Опыт торакоскопии и торакокаустикиу больных туберкулезом легких

Аннотация

Операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе до сих пор остаются наиболее частым вмешательством в процессе лечения больных легочным туберкулезом, причем антибак­териальная терапия не может их заменить (Амосов).

Полный текст

В данном сообщении подытожен десятилетний опыт (1950—1959) оперативной коррекции искусственного пневмоторакса в Республикан­ском противотуберкулезном диспансере ТАССР. Разработке подверг­нуты истории болезни 1378 больных, которым произведено 1484 то­ракоскопии и торакокаустики. Женщин было 715, мужчин 663. Боль­ные были в возрасте от 10 до 50 лет. Преобладал возраст от 21 до 30 лет (703 человека).

Коррекция искусственного пневмоторакса предпринималась в ран­ние сроки после его наложения (до 2 месяцев). Литературные данные и наш опыт свидетельствуют о неоспоримых преимуществах торако­скопии и торакокаустики на ранних сроках после наложения искус­ственного пневмоторакса. Торакоскопия и торакокаустика предприни­мались не только при прямых симптомах неэффективности искусствен­ного пневмоторакса. Плевральные сращения при клинической эффек­тивности пневмоторакса диктуют необходимость ревизии плевральной полости и при возможности — разрушение плевральных сращений.

Из оперированных нами больных к моменту операции у 186 кон­статировано бацилловыделение, у 151—деструктивные изменения в легочной ткани; у 404 сохранялись бацилловыделение и деструктивные изменения в легочной ткани. В 667 случаях операция предпринималась у больных с абациллярной мокротой без деструктивных изменений в легочной ткани.

При рассмотрении вопроса о противопоказаниях к торакоскопии и торакокаустике следует учитывать соподчиненное значение этой опе­рации при туберкулезе легких. Ряд противопоказаний, обычно упоми­наемых в литературе, относится по существу не к торакоскопии и торакокаустике, а к самому наложению искусственного пневмоторакса (большие и гигантские каверны, острые эксудативные процессы, ле­гочно-сердечная недостаточность). В подобных случаях само наложе­ние искусственного пневмоторакса не показано, а уже наложенный искусственный пневмоторакс подлежит роспуску или замене другим вмешательством.

Для безопасности операции разрушения плевральных сращений не­обходимы создание газового пузыря достаточных размеров и нейтра­лизация отрицательного внутриплеврального давления [Н. Г. Стойко (1949), Л. К. Богуш (1949), Ф. В. Шебанов (1956), Н. В. Антелава (1959)]. Последнее связано с тем, что вмешательство производится без анестезии рефлексогенных зон плевральной полости, и быстрое вырав­нивание отрицательного внутриплеврального давления связано с опас­ностью острых кардиопульмональных расстройств и шоковых реакций.

Весьма эффективным и щадящим способом предоперационного нивелирования отрицательного внутриплеврального давления оказа­лось косвенное воздействие на него при помощи абдоминального пело- тирования (Ф. А. Михайлов и Р. Э. Коган, Р. Э. Коган и Е. И. Гульди- на, Л. К- Богуш, П. Л. Винников, А. Е. Рабухин, И. М. Чухломин, Н. В. Антелава). Для этих целей абдоминальное пелотирование было впервые предложено Ф. А. Михайловым. В. Л. Эйнисом (1927) абдо­минальное пелотирование применено для усиления подъема парализо­ванного купола диафрагмы после френикоэкзереза. Пневматический абдоминальный пелот нашей конструкции (1953) имеет определенные преимущества перед применявшимся ранее неконтролируемым тугим бинтованием живота. Он, в частности, представляет возможность учи- тывать величину давления на живот и динамику внутриплеврального давления по ходу подготовки газового пузыря к операции (1957). Кроме того, как показали наши наблюдения, применение пневматиче­ского абдоминального пелота решает задачу щадящей предоперацион­ной подготовки газового пузыря к экстраплевральному пневмолизу над неэффективным интраплевральным пневмотораксом (1959).

Абдоминальное пелотирование для предоперационного нивелиро­вания отрицательного внутриплеврального давления было применено нами в 365 случаях (24,9%) самостоятельно или в сочетании с подду­ванием в разной последовательности. Вмешательства при наложен­ном пелоте прошли без каких-либо заметных нарушений. Специально поставленные нами наблюдения показали, что абдоминальное пелоти­рование определенно влияет на системы дыхания и кровообращения. Наиболее постоянными оказались уменьшение жизненной емкости лег­ких, увеличение амплитуды дыхательных движений в начальном периоде действия пелота, смещение уровня кривой дыхания вверх; при более продолжительном действии пелота происходит выравнивание отмеченных нарушений.

При 1484 операциях, выполненных у 1378 больных, обнаружено 4196 спаек различной локализации и характера. Если принять во вни­мание, что у 45 больных проведены вмешательства с обеих сторон, то количество «оперированных пневмотораксов» составит 1423. Таким образом, на один пневмоторакс в среднем приходилось 2,92 спайки. Наиболее частой локализацией плевральных сращений, по нашим данным, является париетальная плевра в области задних и задне­боковых отделов II—VI ребер (43,8%), что связано с большой часто­той поражения заднего и верхушечного сегментов нижней доли. В плевральном куполе обнаружено 17% спаек. К средостению за пределами крупных артериальных и венозных стволов прикрепля­лось 8,5% спаек. Торакоскопическое исследование дало возможность выявить 6,4% сращений, прикреплявшихся к плевре над крупными сосудами средостения. Чаще плевральные сращения прикреплялись к плевре, покрывавшей подключичную артерию (136 спаек). Подавляю­щее большинство струновидных, шнуровидных и лентовидных сраще­ний, прикреплявшихся к плевре крупных сосудов средостения, имели длину более 2 см и поэтому могли быть безопасно разрушены. Лишь в 38 случаях осмотр плевральной полости не обнаружил сращений.

Полные торакокаустики удалось выполнить в 758 (51,1%), непол­ные — в 357 (24,0%), частичные — в 65 (4,4%), неполные — частич­ные — в 99 случаях (6,7%). Вмешательство ограничилось лишь осмот­ром плевральной полости в 205 случаях (13,8%).

В зависимости от объема мы разделили все торакокаустики на ма­лые, средние и расширенные. К группе малых отнесены разрушения одиночных струновидных, шнуровидных, лентовидных сращений (321 операция). Средней торакокаустикой мы называем вмешательство, свя­занное с разрушением множественных сращений указанных типов или их сочетаний (639 операций). Наконец, расширенными мы обозначаем операции разрушения массивных круглых, мембранозных и ограни­ченно-плоскостных сращений (329 операций).

Эффективность вмешательства определяется многими факторами. Она находится, в частности, в зависимости от полноты пневмолиза. Из 758 полных торакокаустик эффективными в клинико-рентгенологическом отношении оказались 636, что составляет 83,9%. При непол­ной коррекции искусственный пневмоторакс оказался эффективным в 67,8% (в 242 случаях из 357). Эффективность искусственного пневмо­торакса, дополненного торакокаустикой, находится также в зависи­мости от формы туберкулеза. Наибольшей она оказалась, как и следо­вало ожидать, при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом (75,6% и 79,4'%'). Примерно такой же показатель эффектив­ности отмечен у больных ограниченным диссеминированным туберку­лезом легких в фазе распада. Менее успешными оказываются вмеша­тельства у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (56,5%). Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо внелегочных факторов (сращения), определяющих эффективность коллапса, большое значе­ние имеют характер изменений в легочной ткани, состояние бронхов более крупных и дренирующих каверну. Сопоставления показали так­же, что эффективность искусственного пневмоторакса, дополненного торакокаустикой, находится в определенной зависимости от проведен­ной до вмешательства антибактериальной терапии. В случаях, когда наложению искусственного пневмоторакса и разрушению плевральных сращений предшествовала разной продолжительности антибактериаль­ная терапия, эффективность достигала 76%. Без предшествующей анти­бактериальной терапии вмешательство оказывалось успешным в 62,4%'.

Одним из нередких осложнений разрушения плевральных сращений являются расстройства дыхания. Как показали наблюдения, одышке нередко сопутствуют тахикардия, бледность кожных покровов, беспо­койство больного. Мы наблюдали у 31 больного во время операции выраженную одышку, причем в тяжелой форме у 15 и средней — у 16. В ближайшие часы после операции выраженные расстройства дыхания были у 15 больных.

Наши наблюдения показали, что у оперированных с наложенным абдоминальным пелотом (для нейтрализации отрицательного внутри­плеврального давления) отмечены лишь умеренные расстройства ды­хания в 9 случаях (из 365).

Для профилактики и лечения синдрома расстройств дыхания и кровообращения мы с 1955 г. по показаниям проводим эвакуацию воз­духа из плевральной полости по ходу вмешательства и систематически к концу ее. Применение пневмотораксного аппарата в этих условиях сопряжено с рядом неудобств: удаление воздуха происходит медленно, необходимы дополнительный прокол грудной стенки, участие в проце­дуре второго лица. Нами разработаны и применяются способы, не требующие аппаратов и обеспечивающие быстрое удаление воз­духа из плевральной полости. Один из них назван «компрессионным». В принципе он сводится к тому, что путем одновременного интенсив­ного нажатия на грудь и живот больного на выдохе достигают умень­шения объема грудной полости. Клапан-обтуратор нашей конструкции, вставляемый в канюлю торакотома, направляет воздух только из плевральной полости и сохраняет отрицательное давление в ней и достигнутое расправление легкого. Этот способ применяется нами в ограниченном числе случаев, так как более эффективным и щадящим оказался следующий, условно названный нами «кашлевым».

В основе его лежит использование того повышения внутриплев­рального давления, которое легко воспроизводится самим больным при кашле. Наши наблюдения показали, что умеренный по силе кашлевой толчок может обусловить внутриплевральную гипертензию до ф-30— -4-40 см водяного столба. В момент кашля воздух через канюлю тора­котома покидает плевральную полость, а клапан-обтуратор сохраняет достигнутый уровень внутриплеврального давления.

Изменение объема легкого при «кашлевом» способе эвакуации воз­духа из плевральной полости контролируется непосредственным на­блюдением через торакоскоп.

Эвакуацию воздуха из плевральной полости при «кашлевом» спо­собе мы систематически применяем для профилактики и лечения рас­стройств дыхания и кровообращения во время торакокаустики. На 838 операций наблюдался лишь один случай тяжелой одышки и шока,, где потребовалась после операции срочная эвакуация воздуха из плев­ральной полости пневмотораксным аппаратом. При вмешательствах же, выполненных без эвакуации воздуха (646 операций), тяжелые рас­стройства дыхания и кровообращения наблюдались у 45 больных (6,9%). Эвакуацию воздуха из плевральной полости к концу операции мы рассматриваем как меру предупреждения обширных подкожных эмфизем.

Кровотечения наблюдались в 79 случаях (5,3%). В 71 наблюдении кровотечения были незначительными, в 6 — средними и в 2 — массив­ными. Источником кровотечения в подавляющем большинстве были сосуды разрушенных спаек. Массивное кровотечение в одном случае возникло из места повреждения легкого торакотомом ib момент его введения в плевральную полость начинающим хирургом, оперировав­шим под нашим наблюдением. В другом случае массивное кро­вотечение мы рассматриваем как вторичное, связанное с отторжением струпа с культи спайки. Этим больным для устранения угрожающего состояния потребовались повторные пункции плевральной полости для эвакуации крови и трансфузии.

Нередким осложнением разрушения плевральных сращений явля­ются выпоты в плевральную полость. Мы наблюдали послеоперацион­ные плевриты в 137 случаях (9,2%). На частоту их определенное влия­ние оказывает объем вмешательства. Так, на 256 расширенных тора- кокаустик послеоперационные плевриты отмечены в 35 случаях (13,7%), а после 294 малых торакокаустик — в 21 случае (7,Г%).

Предоперационное лечение антибактериальными препаратами спо­собствует некоторому уменьшению послеоперационных пневмоплеври­тов. Так, без него послеоперационные пневмоплевриты отмечены в 10,8% случаях. Торакокаустика же после антибактериальной терапии разной продолжительности осложнялась пневмоплевритами в 8,7'%'_г причем они протекали доброкачественно, без выраженной интоксика­ции, а эксудат часто рассасывался самостоятельно.

Послеоперационные плевральные эмпиемы развились у 2 больных. Эти наблюдения относятся к 1952 и 1953 гг. В предупреждении после­операционных эмпием имеют значение правильные показания к нало­жению искусственного пневмоторакса, торакокаустике, а также раз­рушение спаек в слое, исключающем возможность повреждения легкого и субплеврально расположенных очагов туберкулеза.

Что касается лечения послеоперационных эмпием, то решающее значение приобретают тщательно выполненная пункция плевральной полости, эвакуация гноя при сохраненной герметичности плевральной полости и применение антибактериальных препаратов. Для этого нами сконструирован плевральный аспиратор, отличающийся простотой и надежностью в работе (1955). При помощи этого прибора мы и про­водим лечение плевральных эмпием. В указанных двух случаях тща­тельное аспирационно-пункционное лечение привело к излечению эм­пиемы и облитерации плевральной полости.

Подкожная эмфизема — наиболее частое осложнение пережигания спаек — наблюдалась нами в 868 случаях (59,3%). В подавляющем большинстве случаев размеры эмфиземы были небольшими и средни­ми. Обширные подкожные эмфиземы, сопровождавшиеся распростра­нением воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, конечностей, на­блюдались в 13 случаях. У 11 больных возникновение подкожной эмфиземы сопровождалось полным или почти полным развертыванием легкого. Для сохранения искусственного пневмоторакса этим больным потребовалось введение в плевральную полость больших количеств воздуха в ближайшие дни после операции. Откачивание воздуха из плевральной полости к концу операции, которое мы производим в каж­дом случае «кашлевым» способом, резко сократило число выраженных и обширных подкожных эмфизем. Упомянутые 13 подкожных эмфи­зем относятся к периоду, когда эвакуация избытка воздуха из плев­ральной полости к концу операции не производилась. На 838 вмеша­тельств, которые закончены удалением некоторого количества воздуха из плевральной полости, ни в одном случае не отмечена обширная подкожная эмфизема.

Наши данные свидетельствуют, что при соответствующей предопе­рационной подготовке, правильном ведении операционного и послеопе­рационного периодов при торакокаустике могут быть предупреждены тяжелые осложнения. В нашем материале не было ни одного леталь­ного исхода в связи с операцией или тяжелым осложнением после нее. Это и служит основанием считать предложения, описанные в данном сообщении, заслуживающими применения в практике.