Experience of thoracoscopy and thoracocaustics in patients with pulmonary tuberculosis

Abstract

Operations to destroy pleural adhesions in artificial pneumothorax are still the most frequent intervention in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis, and antibacterial therapy cannot replace them (Amosov).

Full Text

Операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе до сих пор остаются наиболее частым вмешательством в процессе лечения больных легочным туберкулезом, причем антибак­териальная терапия не может их заменить (Амосов).

В данном сообщении подытожен десятилетний опыт (1950—1959) оперативной коррекции искусственного пневмоторакса в Республикан­ском противотуберкулезном диспансере ТАССР. Разработке подверг­нуты истории болезни 1378 больных, которым произведено 1484 то­ракоскопии и торакокаустики. Женщин было 715, мужчин 663. Боль­ные были в возрасте от 10 до 50 лет. Преобладал возраст от 21 до 30 лет (703 человека).

Коррекция искусственного пневмоторакса предпринималась в ран­ние сроки после его наложения (до 2 месяцев). Литературные данные и наш опыт свидетельствуют о неоспоримых преимуществах торако­скопии и торакокаустики на ранних сроках после наложения искус­ственного пневмоторакса. Торакоскопия и торакокаустика предприни­мались не только при прямых симптомах неэффективности искусствен­ного пневмоторакса. Плевральные сращения при клинической эффек­тивности пневмоторакса диктуют необходимость ревизии плевральной полости и при возможности — разрушение плевральных сращений.

Из оперированных нами больных к моменту операции у 186 кон­статировано бацилловыделение, у 151—деструктивные изменения в легочной ткани; у 404 сохранялись бацилловыделение и деструктивные изменения в легочной ткани. В 667 случаях операция предпринималась у больных с абациллярной мокротой без деструктивных изменений в легочной ткани.

При рассмотрении вопроса о противопоказаниях к торакоскопии и торакокаустике следует учитывать соподчиненное значение этой опе­рации при туберкулезе легких. Ряд противопоказаний, обычно упоми­наемых в литературе, относится по существу не к торакоскопии и торакокаустике, а к самому наложению искусственного пневмоторакса (большие и гигантские каверны, острые эксудативные процессы, ле­гочно-сердечная недостаточность). В подобных случаях само наложе­ние искусственного пневмоторакса не показано, а уже наложенный искусственный пневмоторакс подлежит роспуску или замене другим вмешательством.

Для безопасности операции разрушения плевральных сращений не­обходимы создание газового пузыря достаточных размеров и нейтра­лизация отрицательного внутриплеврального давления [Н. Г. Стойко (1949), Л. К. Богуш (1949), Ф. В. Шебанов (1956), Н. В. Антелава (1959)]. Последнее связано с тем, что вмешательство производится без анестезии рефлексогенных зон плевральной полости, и быстрое вырав­нивание отрицательного внутриплеврального давления связано с опас­ностью острых кардиопульмональных расстройств и шоковых реакций.

Весьма эффективным и щадящим способом предоперационного нивелирования отрицательного внутриплеврального давления оказа­лось косвенное воздействие на него при помощи абдоминального пело- тирования (Ф. А. Михайлов и Р. Э. Коган, Р. Э. Коган и Е. И. Гульди- на, Л. К- Богуш, П. Л. Винников, А. Е. Рабухин, И. М. Чухломин, Н. В. Антелава). Для этих целей абдоминальное пелотирование было впервые предложено Ф. А. Михайловым. В. Л. Эйнисом (1927) абдо­минальное пелотирование применено для усиления подъема парализо­ванного купола диафрагмы после френикоэкзереза. Пневматический абдоминальный пелот нашей конструкции (1953) имеет определенные преимущества перед применявшимся ранее неконтролируемым тугим бинтованием живота. Он, в частности, представляет возможность учи- тывать величину давления на живот и динамику внутриплеврального давления по ходу подготовки газового пузыря к операции (1957). Кроме того, как показали наши наблюдения, применение пневматиче­ского абдоминального пелота решает задачу щадящей предоперацион­ной подготовки газового пузыря к экстраплевральному пневмолизу над неэффективным интраплевральным пневмотораксом (1959).

Абдоминальное пелотирование для предоперационного нивелиро­вания отрицательного внутриплеврального давления было применено нами в 365 случаях (24,9%) самостоятельно или в сочетании с подду­ванием в разной последовательности. Вмешательства при наложен­ном пелоте прошли без каких-либо заметных нарушений. Специально поставленные нами наблюдения показали, что абдоминальное пелоти­рование определенно влияет на системы дыхания и кровообращения. Наиболее постоянными оказались уменьшение жизненной емкости лег­ких, увеличение амплитуды дыхательных движений в начальном периоде действия пелота, смещение уровня кривой дыхания вверх; при более продолжительном действии пелота происходит выравнивание отмеченных нарушений.

При 1484 операциях, выполненных у 1378 больных, обнаружено 4196 спаек различной локализации и характера. Если принять во вни­мание, что у 45 больных проведены вмешательства с обеих сторон, то количество «оперированных пневмотораксов» составит 1423. Таким образом, на один пневмоторакс в среднем приходилось 2,92 спайки. Наиболее частой локализацией плевральных сращений, по нашим данным, является париетальная плевра в области задних и задне­боковых отделов II—VI ребер (43,8%), что связано с большой часто­той поражения заднего и верхушечного сегментов нижней доли. В плевральном куполе обнаружено 17% спаек. К средостению за пределами крупных артериальных и венозных стволов прикрепля­лось 8,5% спаек. Торакоскопическое исследование дало возможность выявить 6,4% сращений, прикреплявшихся к плевре над крупными сосудами средостения. Чаще плевральные сращения прикреплялись к плевре, покрывавшей подключичную артерию (136 спаек). Подавляю­щее большинство струновидных, шнуровидных и лентовидных сраще­ний, прикреплявшихся к плевре крупных сосудов средостения, имели длину более 2 см и поэтому могли быть безопасно разрушены. Лишь в 38 случаях осмотр плевральной полости не обнаружил сращений.

Полные торакокаустики удалось выполнить в 758 (51,1%), непол­ные — в 357 (24,0%), частичные — в 65 (4,4%), неполные — частич­ные — в 99 случаях (6,7%). Вмешательство ограничилось лишь осмот­ром плевральной полости в 205 случаях (13,8%).

В зависимости от объема мы разделили все торакокаустики на ма­лые, средние и расширенные. К группе малых отнесены разрушения одиночных струновидных, шнуровидных, лентовидных сращений (321 операция). Средней торакокаустикой мы называем вмешательство, свя­занное с разрушением множественных сращений указанных типов или их сочетаний (639 операций). Наконец, расширенными мы обозначаем операции разрушения массивных круглых, мембранозных и ограни­ченно-плоскостных сращений (329 операций).

Эффективность вмешательства определяется многими факторами. Она находится, в частности, в зависимости от полноты пневмолиза. Из 758 полных торакокаустик эффективными в клинико-рентгенологическом отношении оказались 636, что составляет 83,9%. При непол­ной коррекции искусственный пневмоторакс оказался эффективным в 67,8% (в 242 случаях из 357). Эффективность искусственного пневмо­торакса, дополненного торакокаустикой, находится также в зависи­мости от формы туберкулеза. Наибольшей она оказалась, как и следо­вало ожидать, при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом (75,6% и 79,4'%'). Примерно такой же показатель эффектив­ности отмечен у больных ограниченным диссеминированным туберку­лезом легких в фазе распада. Менее успешными оказываются вмеша­тельства у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (56,5%). Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо внелегочных факторов (сращения), определяющих эффективность коллапса, большое значе­ние имеют характер изменений в легочной ткани, состояние бронхов более крупных и дренирующих каверну. Сопоставления показали так­же, что эффективность искусственного пневмоторакса, дополненного торакокаустикой, находится в определенной зависимости от проведен­ной до вмешательства антибактериальной терапии. В случаях, когда наложению искусственного пневмоторакса и разрушению плевральных сращений предшествовала разной продолжительности антибактериаль­ная терапия, эффективность достигала 76%. Без предшествующей анти­бактериальной терапии вмешательство оказывалось успешным в 62,4%'.

Одним из нередких осложнений разрушения плевральных сращений являются расстройства дыхания. Как показали наблюдения, одышке нередко сопутствуют тахикардия, бледность кожных покровов, беспо­койство больного. Мы наблюдали у 31 больного во время операции выраженную одышку, причем в тяжелой форме у 15 и средней — у 16. В ближайшие часы после операции выраженные расстройства дыхания были у 15 больных.

Наши наблюдения показали, что у оперированных с наложенным абдоминальным пелотом (для нейтрализации отрицательного внутри­плеврального давления) отмечены лишь умеренные расстройства ды­хания в 9 случаях (из 365).

Для профилактики и лечения синдрома расстройств дыхания и кровообращения мы с 1955 г. по показаниям проводим эвакуацию воз­духа из плевральной полости по ходу вмешательства и систематически к концу ее. Применение пневмотораксного аппарата в этих условиях сопряжено с рядом неудобств: удаление воздуха происходит медленно, необходимы дополнительный прокол грудной стенки, участие в проце­дуре второго лица. Нами разработаны и применяются способы, не требующие аппаратов и обеспечивающие быстрое удаление воз­духа из плевральной полости. Один из них назван «компрессионным». В принципе он сводится к тому, что путем одновременного интенсив­ного нажатия на грудь и живот больного на выдохе достигают умень­шения объема грудной полости. Клапан-обтуратор нашей конструкции, вставляемый в канюлю торакотома, направляет воздух только из плевральной полости и сохраняет отрицательное давление в ней и достигнутое расправление легкого. Этот способ применяется нами в ограниченном числе случаев, так как более эффективным и щадящим оказался следующий, условно названный нами «кашлевым».

В основе его лежит использование того повышения внутриплев­рального давления, которое легко воспроизводится самим больным при кашле. Наши наблюдения показали, что умеренный по силе кашлевой толчок может обусловить внутриплевральную гипертензию до ф-30— -4-40 см водяного столба. В момент кашля воздух через канюлю тора­котома покидает плевральную полость, а клапан-обтуратор сохраняет достигнутый уровень внутриплеврального давления.

Изменение объема легкого при «кашлевом» способе эвакуации воз­духа из плевральной полости контролируется непосредственным на­блюдением через торакоскоп.

Эвакуацию воздуха из плевральной полости при «кашлевом» спо­собе мы систематически применяем для профилактики и лечения рас­стройств дыхания и кровообращения во время торакокаустики. На 838 операций наблюдался лишь один случай тяжелой одышки и шока,, где потребовалась после операции срочная эвакуация воздуха из плев­ральной полости пневмотораксным аппаратом. При вмешательствах же, выполненных без эвакуации воздуха (646 операций), тяжелые рас­стройства дыхания и кровообращения наблюдались у 45 больных (6,9%). Эвакуацию воздуха из плевральной полости к концу операции мы рассматриваем как меру предупреждения обширных подкожных эмфизем.

Кровотечения наблюдались в 79 случаях (5,3%). В 71 наблюдении кровотечения были незначительными, в 6 — средними и в 2 — массив­ными. Источником кровотечения в подавляющем большинстве были сосуды разрушенных спаек. Массивное кровотечение в одном случае возникло из места повреждения легкого торакотомом ib момент его введения в плевральную полость начинающим хирургом, оперировав­шим под нашим наблюдением. В другом случае массивное кро­вотечение мы рассматриваем как вторичное, связанное с отторжением струпа с культи спайки. Этим больным для устранения угрожающего состояния потребовались повторные пункции плевральной полости для эвакуации крови и трансфузии.

Нередким осложнением разрушения плевральных сращений явля­ются выпоты в плевральную полость. Мы наблюдали послеоперацион­ные плевриты в 137 случаях (9,2%). На частоту их определенное влия­ние оказывает объем вмешательства. Так, на 256 расширенных тора- кокаустик послеоперационные плевриты отмечены в 35 случаях (13,7%), а после 294 малых торакокаустик — в 21 случае (7,Г%).

Предоперационное лечение антибактериальными препаратами спо­собствует некоторому уменьшению послеоперационных пневмоплеври­тов. Так, без него послеоперационные пневмоплевриты отмечены в 10,8% случаях. Торакокаустика же после антибактериальной терапии разной продолжительности осложнялась пневмоплевритами в 8,7'%'_г причем они протекали доброкачественно, без выраженной интоксика­ции, а эксудат часто рассасывался самостоятельно.

Послеоперационные плевральные эмпиемы развились у 2 больных. Эти наблюдения относятся к 1952 и 1953 гг. В предупреждении после­операционных эмпием имеют значение правильные показания к нало­жению искусственного пневмоторакса, торакокаустике, а также раз­рушение спаек в слое, исключающем возможность повреждения легкого и субплеврально расположенных очагов туберкулеза.

Что касается лечения послеоперационных эмпием, то решающее значение приобретают тщательно выполненная пункция плевральной полости, эвакуация гноя при сохраненной герметичности плевральной полости и применение антибактериальных препаратов. Для этого нами сконструирован плевральный аспиратор, отличающийся простотой и надежностью в работе (1955). При помощи этого прибора мы и про­водим лечение плевральных эмпием. В указанных двух случаях тща­тельное аспирационно-пункционное лечение привело к излечению эм­пиемы и облитерации плевральной полости.

Подкожная эмфизема — наиболее частое осложнение пережигания спаек — наблюдалась нами в 868 случаях (59,3%). В подавляющем большинстве случаев размеры эмфиземы были небольшими и средни­ми. Обширные подкожные эмфиземы, сопровождавшиеся распростра­нением воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, конечностей, на­блюдались в 13 случаях. У 11 больных возникновение подкожной эмфиземы сопровождалось полным или почти полным развертыванием легкого. Для сохранения искусственного пневмоторакса этим больным потребовалось введение в плевральную полость больших количеств воздуха в ближайшие дни после операции. Откачивание воздуха из плевральной полости к концу операции, которое мы производим в каж­дом случае «кашлевым» способом, резко сократило число выраженных и обширных подкожных эмфизем. Упомянутые 13 подкожных эмфи­зем относятся к периоду, когда эвакуация избытка воздуха из плев­ральной полости к концу операции не производилась. На 838 вмеша­тельств, которые закончены удалением некоторого количества воздуха из плевральной полости, ни в одном случае не отмечена обширная подкожная эмфизема.

Наши данные свидетельствуют, что при соответствующей предопе­рационной подготовке, правильном ведении операционного и послеопе­рационного периодов при торакокаустике могут быть предупреждены тяжелые осложнения. В нашем материале не было ни одного леталь­ного исхода в связи с операцией или тяжелым осложнением после нее. Это и служит основанием считать предложения, описанные в данном сообщении, заслуживающими применения в практике.