Методический подход к клинико-фармакотерапевтической дифференциации соматоформных расстройств

Аннотация

Термин “соматоформные расстройства” (СР) вошел в медицинскую литературу с конца 80-х годов и используется для обозначения тех психических расстройств, которые имеют феноменологическое сходство с соматическими заболеваниями [4]. В существенной мере категории СР являются аналогом понятия ипохондрии, которое применялось ранее.

Полный текст

Термин “соматоформные расстройства” (СР) вошел в медицинскую литературу с конца 80-х годов и используется для обозначения тех психических расстройств, которые имеют феноменологическое сходство с соматическими заболеваниями [4]. В существенной мере категории СР являются аналогом понятия ипохондрии, которое применялось ранее.
Анализ литературных сведений о СР показывает большое разнообразие представлений о них. Они описаны как симптомы, как синдромы, как самостоятельное заболевание, в форме неврозов, психопатий и психозов, как элемент в структуре сложных синдромов [6 — 8]. Отсутствие единства мнений разных авторов о сути СР можно объяснить использованием исследователями феноменологического подхода, который позволяет давать полные клинические описания ипохондрии, но не сопровождается структурно-динамическим анализом описанных состояний.

Мы предлагаем представить СР в виде конструкций, включающих следующие компоненты.

1. Сенсорный компонент — различные ощущения в теле, которые имеются у больных, привлекают их внимание, требуют объяснения, вызывают эмоциональные реакции, то есть становятся объективной для больных причиной озабоченности своим здоровьем [5, 12].
2. Когнитивный компонент — фиксация и запоминание больным своих ощущений, а также их толкование [2]. Этот компонент включает неосведомленность в сути заболевания и неопределенность прогноза, которые играют роль стрессирующего фактора. Собственная концепция заболевания пациента может обрести форму навязчивых, сверхценных и бредовых расстройств [9].
3. Вегетативный компонент — изменение пульса, кровяного давления, глубины и частоты дыхания, температуры тела, стула и пр. Чаще всего вегетативные проявления являются вторичными — следствием стрессовой реакции больного на собственную концепцию болезни, но пациенты этого не осознают. Для них вегетативные проявления также служат объективными признаками наличия тяжелой болезни [3, И, 12].
4. Аффективный компонент — чувство тревоги, страха, опасности, депрессия, обиды и др. [6, 13]. Нередко бывает и агрессия в отношении врачей, не согласных с мнением больного о необходимости срочного лечения и подозреваемых в умышленном, заинтересованном неоказании помощи.
5. Поведенческий (волевой), или социальный, компонент — поведение больного, обусловленное наличием ипохондрии. Существенной особенностью поведения больных с СР является их стеничность, желание быть больным и обязать врачей заниматься их лечением. Характерны борьба за диагноз, наличие большого количества консультаций и рекомендаций разных специалистов, манипулирование ими, склонность к сутяжничеству [9]. Часто ипохондрия становится целе- и смыслообразующим элементом поведения больных. Все ресурсы личности интегрируются, обретают конструктивность и направленность. В борьбе за диагноз, лечение и льготы больные способны преодолевать такие препятствия, с которыми не в состоянии справиться здоровые люди. В этом проявляются “вторичная” польза болезни, необходимость ее присутствия для удовлетворения актуальных потребностей личности по механизмам переноса: “Выражение личностного психологического страдания в форме телесных жалоб” [6].
6. Временной компонент — цикличность, фазность, стабильность. Любая характеристика течения заболевания находит соответствующее отражение в концепциях болезни и лечения больного. Большое значение имеет длительность заболевания. Чем дольше присутствуют все проявления заболевания, тем более разработанными и “доказательными” становятся когнитивный, аффективный и волевой компоненты СР [7, 8].
7. Терапевтический компонент — реакция на терапию. Концепцию болезни пациенты дополняют соответствующей концепцией лечения [6]. Если эта концепция больного не соответствует диагнозу и плану лечения врача-куратора, то между больным и врачом возникает скрытая конфронтация. Негативное отношение к клинически и патогенетически обоснованной терапии, но не соответствующей концепции больного, значительно снижает эффективность лечения, а это, в свою очередь, укрепляет когнитивный компонент ипохондрического расстройства. Побочные действия лекарств усиливают сенсорные и вегетативные компоненты.

Структурирование соматоформных расстройств на эти элементы, анализ взаимосвязей между ними позволяют получать конструктивные представления об ипохондрических состояниях, проводить клиническую классификацию, дифференциальную диагностику, психо- и фармакотерапевтическую коррекцию как отдельных компонентов СР, так и различных блоков из них. Их оценка в динамике даст возможность дифференцировать различные варианты СР и выработать системные представления о них, отразить роль нозологических, этиологических, терапевтических, культуральных, личностных и других факторов, определяющих специфику СР у конкретных больных, установить закономерные связи между элементами, а затем разработать методы дифференцированной терапии больных с СР