Дифференцированное лечение хронических гепатитов невирусной этиологии у детей

Аннотация

В настоящее время среди хронических заболеваний печени у детей хронические гепатиты вирусной этиологии занимают первое место. Несмотря на существование целого арсенала современных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, хронические заболевания печени невирусной этиологии по-прежнему остаются недостаточно изученным разделом детской гастроэнтерологии.

Полный текст

В настоящее время среди хронических заболеваний печени у детей хронические гепатиты вирусной этиологии занимают первое место. Несмотря на существование целого арсенала современных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, хронические заболевания печени невирусной этиологии по-прежнему остаются недостаточно изученным разделом детской гастроэнтерологии. Не претендуя на исчерпывающее решение данной проблемы, мы выделили лишь те формы этой группы заболеваний, в развитии которых нами предположены определенные этиологические факторы невирусной природы, правомерность выделения которых подтвердилась катамнестическими наблюдениями.

Хронический гепатит невирусной этиологии мы диагностировали по результатам клинико-эпидемиологических, биохимических, иммунологических исследований, данных эзофагогастро-фиброскопии и эхографии органов брюшной полости. Хронический гепатит вирусной этиологии исключали путем проведения серологических анализов маркеров HBv, HAv, HCv и HDv радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием диагностических наборов фирм “Farmas group” (Финляндия) и “Pharmacia diagnostic” (Швеция). Наиболее частыми формами хронического гепатита невирусной этиологии у детей были реактивная, токсическая, хроническая гепатопатия после перенесенных тяжелых форм острой кишечной инфекции (дизентерии и сальмонеллеза), а также токсико-аллергическая на почве хронической очаговой инфекции.

Различные формы хронических невирусных гепатитов у детей предопределили поиск вариантов лечения. Базисная терапия включала назначение витаминов с микроэлементами (олиговит), желчегонные, апилак. Целенаправленное лечение включало гепатотропные и гепатопротективные средства — эссенциале, катерген, способный предупреждать или нейтрализовать эффект различных гепатотоксических агентов, а также обладающий иммунокорригирующими свойствами.

Детям с дефицитом массы тела независимо от формы хронического гепатита назначали левомин — препарат с анаболизирующими свойствами. Все препараты предписывали месячным курсом в возрастных дозировках с повторным их приемом через месяц в виде курса той же продолжительности. У больных с хронической гепатопатией, развившейся после перенесенных дизентерии или сальмонеллеза, и в большинстве случаев с дисбактериозом различной выраженности в комплексном лечении использовали биологический препарат бактисубтилфланивин, а при хроническом реактивном гепатите, возникшем в процессе язвенной болезни, хронического энтероколита и холецистита, — дополнительно специфическую терапию основного заболевания. У больных с наличием хронической очаговой инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, кариес зубов, хронический отит) на фоне базисной терапии параллельно производили их санацию.

Дифференцированное лечение было назначено 138 детям, у 38 из них диагностировали хронический реактивный гепатит, у 44 — токсический, у 26 — развившийся на почве хронической очаговой инфекции, у 30 — после перенесенной кишечной инфекции. Преобладали среднетяжелые формы хронического невирусного гепатита (62%), реже (29%) — тяжелые и редко (9%) — легкие.

В каждой группе были выделены три подгруппы в зависимости от вида терапии. Контролем служили результаты обследования детей, которым назначали только базисную терапию.52 пациента на фоне базисной терапии получали эссенциале и еще 52 — катерген в возрастных дозировках в течение 2—3 месяцев месячными курсами с интервалом в один месяц.

Катерген мы использовали у детей, исходя из литературных данных о его применении при хронических невирусных гепатитах у взрослых больных [1], как средства, улучшающего функцию печени.

Эффективность лечения оценивали по динамике субъективных ощущений (выраженности болевого, диспептического, астеновегетативного синдромов), данных клинического обследования (внешний осмотр больных, масса и температура тела, бледность, иктеричность кожи, размеры печени, селезенки) и функциональных проб печени.

О результатах клинического обследования судили по условному коэффициенту терапевтической эффективности (КТЭ), который является частным от деления суммы результатов лечения на число случаев. Нормализация изучаемого показателя соответствовала 3 баллам, значительное улучшение — 2, незначительное — одному, отсутствие изменений — 0.

Как видно из табл. 1, субъективные признаки имели наибольшую динамику при лечении катергеном при всех формах хронического невирусного гепатита (КТЭ=2,7) и наименьшую — при использовании базисной терапии (КТЭ=0,6—0,2).

Высокая результативность эссенциале получена у больных хроническим гепатитом на фоне хронической очаговой инфекции (КТЭ=2,7). Аналогичная картина прослеживалась и при других формах заболевания, но по сравнению с катергеном его применение являлось менее эффективным. Терапевтическая ценность катергена при всех формах заболевания колебалась в пределах от 2,5 до 2,8. Описанная закономерность была выявлена и при анализе динамики объективных признаков заболевания.

При лечении токсических гепатитов, нормализация показателей, по данным объективного исследования, происходила в 2 раза реже, чем по субъективным, но несколько чаще наблюдалось значительное и незначительное улучшение. Случаев отсутствия эффекта не было.

Объективные признаки болезни во всех трех анализируемых группах претерпевали меньшую положительную динамику, чем субъективные (табл. 1).

Таблица 1. Динамика субъективных и объективных показателей у больных с различными формами хронического невирусного гепатита под влиянием базисной терапии, эссенциале и катергена

Динамика показателей	Хронический невирусный гепатит
	реактивный (n=38)			токсический (n=44)			на почве хронической очаговой инфекции (n=26)			после перенесенных дизентерии и сальмонеллеза (n=30)
	базисная терапия (n=8)	эссенциале (n=18)	катерген (n=12)	базисная терапия (n=9)	эссенциале (n=13)	катерген (n=22)	базисная терапия (n=7)	эссенциале (n=9)	катерген (n=10)	базисная терапия (n=10)	эссенциале (n=12)	катерген (n=8)
Нормализация	-  -	6 4	8 6	-  -	7 7	18 6	-  -	6 5	8 8	-  -	6 5	6 5
Значительное улучшение	2  -	8 7	2 3	-  -	3 2	2 8	-  -	3 3	2 2	-  -	2 1	2 3
Незначительное улучшение	1 2	4 7	2 3	1 1	3 4	2 6	2 2	-  1	-  -	2 1	2 3	-  -
Без изменений	5 6	-  -	-  -	8 8	-  -	-  -	5 5	-  -	-  -	8 9	2 3	-  -
Коэффициент терапевтической эффективности	0,6 0,2	2,1 1,8	2,5 2,2	0,1 0,1	2,3 2,2	2,7 2,8	0,3 0,3	2,7 2,4	2,8 2,8	0,2 0,1	2,0 1,6	2,7 2,6

Примечание. В числителе — показатели субъективных признаков, в знаменателе — объективных.

Объективные показатели при использовании катергена (КТЭ=2,2—2,8) оказались более высокими, чем при эссенциале (КТЭ=1,6—2,4). Наиболее демонстративно преимущество двух названных препаратов проявлялось в сопоставлении с результатами контрольных групп, получивших базисную терапию (КТЭ=0,1— 0,3), и только при хронических токсических формах невирусного гепатита отмечалось преимущество эссенциале по сравнению с катергеном (КТЭ=2,2 и 1,8).

Показатели функционального состояния печени при всех формах хронического невирусного гепатита характеризовались статистически достоверным по сравнению с контролем уменьшенным содержанием альбуминов и эфиров холестерина в сыворотке крови, увеличенным содержанием γ- и α₂-глобулинов, тимоловой пробы, уровня билирубина в основном за счет конъюгированной фракции, а также повышенной активностью АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы. В процессе лечения больных всех групп эти показатели статистически достоверно изменялись в сторону нормализации. Содержание альбуминов, β- и γ-глобулинов, эфиров холестерина достоверно изменялись при лечении больных эссенциале и катергеном и малозначительно — при базисной терапии.

Сравнивая действие эссенциале и катергена на функциональное состояние печени, мы отметили более выраженную положительную динамику функциональных проб печени при лечении катергеном при всех формах заболевания, включая токсическую.

В качестве примера приводим динамику биохимических показателей крови на фоне дифференцированного лечения у больных с токсической формой хронического невирусного гепатита (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функционального состояния печени у больных с хроническим токсическим гепатитом под влиянием базисной терапии, эссенциале и катергена (М±m)

Показатели	Базисная терапия		Эссенциале		Катерген
	до и после лечения	P  Р1	до и после лечения	P  Р1	до и после лечения	P  Р1
Общий белок, г/л	72,3±3,6 75,7±5,1	< 0,05 > 0,05	76,3±1,2 77,4±2,9	> 0,05 > 0,05	74,2±3,4 76,3±4,3	> 0,05 > 0,05
Альбумины, %	27,6±1,9 28,8±2,1	< 0,001 > 0,05	30,2±2,8 39,3±3,0	< 0,001 < 0,05	26,3±3,4 44,4±2,8	< 0,001 < 0,001
α1-глобулины, %	3,8±0,2 3,7±0,3	< 0,05 > 0,05	4,0+0,4 3,7±0,2	> 0,05 > 0,05	2,9±0,2 4,2±0,2	< 0,01 < 0,001
β-глобулины, %	7,5±0,9 7,8±0,9	> 0,05 > 0,05	9,5±0,8 6,3±0,7	< 0,05 < 0,01	9,2±0,2 14,8±1,0	< 0,01 < 0,001
γ-глобулины, %	27,3±0,8 26,4±0,9	< 0,001 > 0,05	25,4±0,7 20,6±0,4	< 0,001 < 0,001	22,8±0,5 16,4±0,2	< 0,001 < 0,001
Тимоловая проба, ед.	8,0±0,2 7,8±0,2	< 0,05 > 0,05	7,9+0,09 6,2±0,3	< 0,001 < 0,001	8,1±0,2 5,2±0,1	< 0,001 < 0,001
Эфиры холестерина, ммоль/л	2,1+0,1 2,4±0,1	< 0,05 > 0,05	2,0±0,08 2,9±0,06	< 0,01 < 0,001	2,1±0,03 3,0±0,07	< 0,001 < 0,001
Билирубин общий, мкмоль/л	26,3±2,8 27,6±3,4	< 0,01 > 0,05	35,6±7,2 15,8±6,0	< 0,001 < 0,001	36,4±2,9 10,2±0,2	< 0,001 < 0,001
Билирубин конъюгированный, мкмоль/л	20,3±2,8 21,4±3,0	< 0,001 > 0,05	24,3±0,5 10,2±0,3	< 0,001 < 0,001	18,4±1,5 7,6±0,05	< 0,001 < 0,001
Билирубин неконъюгированный мкмоль/л	11,8±0,02 10,9±0,05	> 0,05 > 0,05	12,1±0,2 9,6±0,05	< 0,05 < 0,01	11,9±0,08 9,6±0,04	< 0,01 < 0,01
Щелочная фосфатаза, ммоль/(ч. л)	1,6±0,06 1,4±0,07	> 0,05 > 0,05	1,7±0,08  1,0±0,02	> 0,05 < 0,01	1,8±0,06 1,0±0,04	< 0,01 < 0,001
АсАТ, ммоль/(ч. л)	1,4±0,02 1,3±0,04	< 0,01 > 0,05	1,3±0,03 0,8±0,04	< 0,01 < 0,001	1,4±0,05 0,5±0,01	> 0,05 > 0,05
АлАТ, ммоль/(ч. л)	1,5±0,05 1,5±0,07	< 0,001 > 0,05	1,2±0,03 0,7±0,03	> 0,05 > 0,05	1,6+0,06 0,4±0,01	> 0,05 > 0,05

Примечание. В числителе — результаты первичного обследования, в знаменателе — повторного обследования. Р — достоверность по сравнению с контролем, Р, — по сравнению с показателями первичного обследования.

Контрольное клиническое исследование катергена при различных формах хронического невирусного гепатита показало более выраженную его эффективность по сравнению с базисной терапией и эссенциале. Катерген способствовал улучшению общего состояния больных, ослаблению болевого и диспептического синдромов, уменьшению гепатомегалии, внепеченочных знаков и улучшению функционального состояния печени.

Положительное терапевтическое влияние катергена обусловлено механизмом его действия. В эксперименте установлено, что он повышает содержание гликогена и АТФ в гепатоцитах, увеличивает в них соотношение НАД/НАД·Н и НАД/НАДФ·Н, нормализует содержание липидов, повышает регенераторную способность гепатоцитов и стабилизирует их мембраны, способствует исчезновению вакуольной дистрофии, перипортальной инфильтрации [2, 3, ]. Согласно нашим данным, катерген и эссенциале могут являться средствами выбора при лечении хронического невирусного гепатита независимо от формы заболевания в силу положительного их влияния на динамику как субъективных, так и объективных признаков заболевания. По терапевтической эффективности катерген у больных хроническим невирусным гепатитом превосходит базисную терапию.

Таким образом, дифференцированное лечение с учетом исходного статуса ребенка, предшествующего началу формирования хронического невирусного гепатита, клинических особенностей его течения, морфофункционального состояния печени и степени участия в патологическом процессе других органов пищеварения, вовлекаемых в патологический процесс, позволяет достичь достаточно высокой терапевтической эффективности.