Differentiated treatment of chronic hepatitis of nonvirus etiology in children

Abstract

According to the data of the subjective and objective study catergen and essentiale are the agents to treat the children with chronic nonvirus hepatitis independent of the disease forms.

Full Text

В настоящее время среди хронических заболеваний печени у детей хронические гепатиты вирусной этиологии занимают первое место. Несмотря на существование целого арсенала современных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, хронические заболевания печени невирусной этиологии по-прежнему остаются недостаточно изученным разделом детской гастроэнтерологии. Не претендуя на исчерпывающее решение данной проблемы, мы выделили лишь те формы этой группы заболеваний, в развитии которых нами предположены определенные этиологические факторы невирусной природы, правомерность выделения которых подтвердилась катамнестическими наблюдениями.

Хронический гепатит невирусной этиологии мы диагностировали по результатам клинико-эпидемиологических, биохимических, иммунологических исследований, данных эзофагогастро-фиброскопии и эхографии органов брюшной полости. Хронический гепатит вирусной этиологии исключали путем проведения серологических анализов маркеров HBv, HAv, HCv и HDv радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием диагностических наборов фирм “Farmas group” (Финляндия) и “Pharmacia diagnostic” (Швеция). Наиболее частыми формами хронического гепатита невирусной этиологии у детей были реактивная, токсическая, хроническая гепатопатия после перенесенных тяжелых форм острой кишечной инфекции (дизентерии и сальмонеллеза), а также токсико-аллергическая на почве хронической очаговой инфекции.

Различные формы хронических невирусных гепатитов у детей предопределили поиск вариантов лечения. Базисная терапия включала назначение витаминов с микроэлементами (олиговит), желчегонные, апилак. Целенаправленное лечение включало гепатотропные и гепатопротективные средства — эссенциале, катерген, способный предупреждать или нейтрализовать эффект различных гепатотоксических агентов, а также обладающий иммунокорригирующими свойствами.

Детям с дефицитом массы тела независимо от формы хронического гепатита назначали левомин — препарат с анаболизирующими свойствами. Все препараты предписывали месячным курсом в возрастных дозировках с повторным их приемом через месяц в виде курса той же продолжительности. У больных с хронической гепатопатией, развившейся после перенесенных дизентерии или сальмонеллеза, и в большинстве случаев с дисбактериозом различной выраженности в комплексном лечении использовали биологический препарат бактисубтилфланивин, а при хроническом реактивном гепатите, возникшем в процессе язвенной болезни, хронического энтероколита и холецистита, — дополнительно специфическую терапию основного заболевания. У больных с наличием хронической очаговой инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, кариес зубов, хронический отит) на фоне базисной терапии параллельно производили их санацию.

Дифференцированное лечение было назначено 138 детям, у 38 из них диагностировали хронический реактивный гепатит, у 44 — токсический, у 26 — развившийся на почве хронической очаговой инфекции, у 30 — после перенесенной кишечной инфекции. Преобладали среднетяжелые формы хронического невирусного гепатита (62%), реже (29%) — тяжелые и редко (9%) — легкие.

В каждой группе были выделены три подгруппы в зависимости от вида терапии. Контролем служили результаты обследования детей, которым назначали только базисную терапию.52 пациента на фоне базисной терапии получали эссенциале и еще 52 — катерген в возрастных дозировках в течение 2—3 месяцев месячными курсами с интервалом в один месяц.

Катерген мы использовали у детей, исходя из литературных данных о его применении при хронических невирусных гепатитах у взрослых больных [1], как средства, улучшающего функцию печени.

Эффективность лечения оценивали по динамике субъективных ощущений (выраженности болевого, диспептического, астеновегетативного синдромов), данных клинического обследования (внешний осмотр больных, масса и температура тела, бледность, иктеричность кожи, размеры печени, селезенки) и функциональных проб печени.

О результатах клинического обследования судили по условному коэффициенту терапевтической эффективности (КТЭ), который является частным от деления суммы результатов лечения на число случаев. Нормализация изучаемого показателя соответствовала 3 баллам, значительное улучшение — 2, незначительное — одному, отсутствие изменений — 0.

Как видно из табл. 1, субъективные признаки имели наибольшую динамику при лечении катергеном при всех формах хронического невирусного гепатита (КТЭ=2,7) и наименьшую — при использовании базисной терапии (КТЭ=0,6—0,2).

Высокая результативность эссенциале получена у больных хроническим гепатитом на фоне хронической очаговой инфекции (КТЭ=2,7). Аналогичная картина прослеживалась и при других формах заболевания, но по сравнению с катергеном его применение являлось менее эффективным. Терапевтическая ценность катергена при всех формах заболевания колебалась в пределах от 2,5 до 2,8. Описанная закономерность была выявлена и при анализе динамики объективных признаков заболевания.

При лечении токсических гепатитов, нормализация показателей, по данным объективного исследования, происходила в 2 раза реже, чем по субъективным, но несколько чаще наблюдалось значительное и незначительное улучшение. Случаев отсутствия эффекта не было.

Объективные признаки болезни во всех трех анализируемых группах претерпевали меньшую положительную динамику, чем субъективные (табл. 1).

Таблица 1. Динамика субъективных и объективных показателей у больных с различными формами хронического невирусного гепатита под влиянием базисной терапии, эссенциале и катергена

Динамика показателей	Хронический невирусный гепатит
	реактивный (n=38)			токсический (n=44)			на почве хронической очаговой инфекции (n=26)			после перенесенных дизентерии и сальмонеллеза (n=30)
	базисная терапия (n=8)	эссенциале (n=18)	катерген (n=12)	базисная терапия (n=9)	эссенциале (n=13)	катерген (n=22)	базисная терапия (n=7)	эссенциале (n=9)	катерген (n=10)	базисная терапия (n=10)	эссенциале (n=12)	катерген (n=8)
Нормализация	-  -	6 4	8 6	-  -	7 7	18 6	-  -	6 5	8 8	-  -	6 5	6 5
Значительное улучшение	2  -	8 7	2 3	-  -	3 2	2 8	-  -	3 3	2 2	-  -	2 1	2 3
Незначительное улучшение	1 2	4 7	2 3	1 1	3 4	2 6	2 2	-  1	-  -	2 1	2 3	-  -
Без изменений	5 6	-  -	-  -	8 8	-  -	-  -	5 5	-  -	-  -	8 9	2 3	-  -
Коэффициент терапевтической эффективности	0,6 0,2	2,1 1,8	2,5 2,2	0,1 0,1	2,3 2,2	2,7 2,8	0,3 0,3	2,7 2,4	2,8 2,8	0,2 0,1	2,0 1,6	2,7 2,6

Примечание. В числителе — показатели субъективных признаков, в знаменателе — объективных.

Объективные показатели при использовании катергена (КТЭ=2,2—2,8) оказались более высокими, чем при эссенциале (КТЭ=1,6—2,4). Наиболее демонстративно преимущество двух названных препаратов проявлялось в сопоставлении с результатами контрольных групп, получивших базисную терапию (КТЭ=0,1— 0,3), и только при хронических токсических формах невирусного гепатита отмечалось преимущество эссенциале по сравнению с катергеном (КТЭ=2,2 и 1,8).

Показатели функционального состояния печени при всех формах хронического невирусного гепатита характеризовались статистически достоверным по сравнению с контролем уменьшенным содержанием альбуминов и эфиров холестерина в сыворотке крови, увеличенным содержанием γ- и α₂-глобулинов, тимоловой пробы, уровня билирубина в основном за счет конъюгированной фракции, а также повышенной активностью АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы. В процессе лечения больных всех групп эти показатели статистически достоверно изменялись в сторону нормализации. Содержание альбуминов, β- и γ-глобулинов, эфиров холестерина достоверно изменялись при лечении больных эссенциале и катергеном и малозначительно — при базисной терапии.

Сравнивая действие эссенциале и катергена на функциональное состояние печени, мы отметили более выраженную положительную динамику функциональных проб печени при лечении катергеном при всех формах заболевания, включая токсическую.

В качестве примера приводим динамику биохимических показателей крови на фоне дифференцированного лечения у больных с токсической формой хронического невирусного гепатита (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функционального состояния печени у больных с хроническим токсическим гепатитом под влиянием базисной терапии, эссенциале и катергена (М±m)

Показатели	Базисная терапия		Эссенциале		Катерген
	до и после лечения	P  Р1	до и после лечения	P  Р1	до и после лечения	P  Р1
Общий белок, г/л	72,3±3,6 75,7±5,1	< 0,05 > 0,05	76,3±1,2 77,4±2,9	> 0,05 > 0,05	74,2±3,4 76,3±4,3	> 0,05 > 0,05
Альбумины, %	27,6±1,9 28,8±2,1	< 0,001 > 0,05	30,2±2,8 39,3±3,0	< 0,001 < 0,05	26,3±3,4 44,4±2,8	< 0,001 < 0,001
α1-глобулины, %	3,8±0,2 3,7±0,3	< 0,05 > 0,05	4,0+0,4 3,7±0,2	> 0,05 > 0,05	2,9±0,2 4,2±0,2	< 0,01 < 0,001
β-глобулины, %	7,5±0,9 7,8±0,9	> 0,05 > 0,05	9,5±0,8 6,3±0,7	< 0,05 < 0,01	9,2±0,2 14,8±1,0	< 0,01 < 0,001
γ-глобулины, %	27,3±0,8 26,4±0,9	< 0,001 > 0,05	25,4±0,7 20,6±0,4	< 0,001 < 0,001	22,8±0,5 16,4±0,2	< 0,001 < 0,001
Тимоловая проба, ед.	8,0±0,2 7,8±0,2	< 0,05 > 0,05	7,9+0,09 6,2±0,3	< 0,001 < 0,001	8,1±0,2 5,2±0,1	< 0,001 < 0,001
Эфиры холестерина, ммоль/л	2,1+0,1 2,4±0,1	< 0,05 > 0,05	2,0±0,08 2,9±0,06	< 0,01 < 0,001	2,1±0,03 3,0±0,07	< 0,001 < 0,001
Билирубин общий, мкмоль/л	26,3±2,8 27,6±3,4	< 0,01 > 0,05	35,6±7,2 15,8±6,0	< 0,001 < 0,001	36,4±2,9 10,2±0,2	< 0,001 < 0,001
Билирубин конъюгированный, мкмоль/л	20,3±2,8 21,4±3,0	< 0,001 > 0,05	24,3±0,5 10,2±0,3	< 0,001 < 0,001	18,4±1,5 7,6±0,05	< 0,001 < 0,001
Билирубин неконъюгированный мкмоль/л	11,8±0,02 10,9±0,05	> 0,05 > 0,05	12,1±0,2 9,6±0,05	< 0,05 < 0,01	11,9±0,08 9,6±0,04	< 0,01 < 0,01
Щелочная фосфатаза, ммоль/(ч. л)	1,6±0,06 1,4±0,07	> 0,05 > 0,05	1,7±0,08  1,0±0,02	> 0,05 < 0,01	1,8±0,06 1,0±0,04	< 0,01 < 0,001
АсАТ, ммоль/(ч. л)	1,4±0,02 1,3±0,04	< 0,01 > 0,05	1,3±0,03 0,8±0,04	< 0,01 < 0,001	1,4±0,05 0,5±0,01	> 0,05 > 0,05
АлАТ, ммоль/(ч. л)	1,5±0,05 1,5±0,07	< 0,001 > 0,05	1,2±0,03 0,7±0,03	> 0,05 > 0,05	1,6+0,06 0,4±0,01	> 0,05 > 0,05

Примечание. В числителе — результаты первичного обследования, в знаменателе — повторного обследования. Р — достоверность по сравнению с контролем, Р, — по сравнению с показателями первичного обследования.

Контрольное клиническое исследование катергена при различных формах хронического невирусного гепатита показало более выраженную его эффективность по сравнению с базисной терапией и эссенциале. Катерген способствовал улучшению общего состояния больных, ослаблению болевого и диспептического синдромов, уменьшению гепатомегалии, внепеченочных знаков и улучшению функционального состояния печени.

Положительное терапевтическое влияние катергена обусловлено механизмом его действия. В эксперименте установлено, что он повышает содержание гликогена и АТФ в гепатоцитах, увеличивает в них соотношение НАД/НАД·Н и НАД/НАДФ·Н, нормализует содержание липидов, повышает регенераторную способность гепатоцитов и стабилизирует их мембраны, способствует исчезновению вакуольной дистрофии, перипортальной инфильтрации [2, 3, ]. Согласно нашим данным, катерген и эссенциале могут являться средствами выбора при лечении хронического невирусного гепатита независимо от формы заболевания в силу положительного их влияния на динамику как субъективных, так и объективных признаков заболевания. По терапевтической эффективности катерген у больных хроническим невирусным гепатитом превосходит базисную терапию.

Таким образом, дифференцированное лечение с учетом исходного статуса ребенка, предшествующего началу формирования хронического невирусного гепатита, клинических особенностей его течения, морфофункционального состояния печени и степени участия в патологическом процессе других органов пищеварения, вовлекаемых в патологический процесс, позволяет достичь достаточно высокой терапевтической эффективности.