Новые подходы к лечению полостных образований легких у детей

Аннотация

Патология органов дыхания у детей, особенно раннего возраста, занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и смертности. Полостные образования легких (ПОЛ) среди заболеваний органов дыхания наиболее сложны в дифференциально-диагностическом и тактическом отношениях. Различные по своему характеру и происхождению они встречаются в детском возрасте довольно часто, составляя от 5 до 20% от числа всех неспецифических гнойных заболеваний.

Полный текст

Патология органов дыхания у детей, особенно раннего возраста, занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и смертности. Полостные образования легких (ПОЛ) среди заболеваний органов дыхания наиболее сложны в дифференциально-диагностическом и тактическом отношениях. Различные по своему характеру и происхождению они встречаются в детском возрасте довольно часто, составляя от 5 до 20% от числа всех неспецифических гнойных заболеваний [1, 5].

Особого внимания требуют больные с бактериальной деструкцией легких (БДЛ), удельный вес которой в структуре всех легочных заболеваний достигает 19% [4, 6]. Нередко ее прогноз усугубляется такими осложнениями, как разрыв деструктивной полости, образование пиопневмо- и пневмоторакса, эмпиема плевры, легочные кровотечения. Часто приводят к развитию хронических форм заболевания абсцессы, кисты, бронхоэктазии, деформирующий бронхит, пневмосклероз [10, 11].

С позиций выбора лечебной тактики мы дифференцируем ПОЛ неспецифической этиологии у детей на вызванные и осложненные гнойным процессом (бактериальная деструкция легких, острые и хронические абсцессы различной этиологии, нагноившиеся кисты различной этиологии — врожденные и приобретенные) и неосложненные гнойным процессом (буллы, кисты).

Проблема ПОЛ неспецифической этиологии у детей в данном сообщении ограничена нами освещением вопросов местной санации и методов, направленных на скорейшее заращение полости в легком, которое является одной из мер профилактики хронических бронхолегочных заболеваний. При гнойных ПОЛ назначают комплексную интенсивную терапию, направленную одновременно на микроорганизмы, макроорганизм и очаг поражения, а при сухих, “чистых” ПОЛ она показана лишь при развитии осложнений.

В основу работы положены клинические наблюдения за больными с ПОЛ неспецифической этиологии (431 чел.), что составляло 14,7% от числа всех детей с хирургическими заболеваниями легких в клинике детской хирургии [2].

Основную группу составили дети раннего возраста (до 3 лет) — 322 (76,5%), причем мальчиков с поражением легких было больше — 241 (57,2%). Общая летальность составила 2,4% (показано в скобках).

Объектом “малых” хирургических вмешательств были в основном крупноочаговые ПОЛ (более 2 см в диаметре).

Радикальное хирургическое лечение перенесли 105 (24,9%) детей, из них с 1970 по 1980 г. 90 больных с одиночными ПОЛ. У 51 ребенка были осложненные кисты легких, у 34 — острые абсцессы, у 7 — осложненные буллы, у 13 — хронические абсцессы легких. У 6 больных была произведена реторакотомия по поводу осложнений. Летальность составила 5,7%.

В лечебной тактике при внутрилегочных полостях существуют различные тенденции в выборе инструментальных методов. В основном многие авторы рекомендуют проводить динамическое наблюдение за больными с подобными ПОЛ, прибегая к хирургическому вмешательству при их осложнениях или возникновении хронического бронхолегочного заболевания [3, 5, 12]. Нам представляется такая тактика не совсем оправданной. Длительное наличие полостного образования в легком, будь то остаточная полость после перенесенного абсцесса, булла или киста, является постоянным источником опасности возникновения внутрилегочного напряжения, воспаления легких, бронхита, сдавления окружающей легочной ткани, нарушения дренажной функции бронхов в результате их перегиба, оттеснения, нарушения кровоснабжения в этой зоне легкого. Кроме того, со временем наступает хронизация процесса, эпителизация внутренней стенки ПОЛ эпителием, исходящим из бронхиальных свищей, открывающихся в полость. Все это требует применения комплекса мер, направленных на скорейшую санацию гнойных полостей и создание условий для их облитерации (23,4%).

Распределение больных по формам ПОЛ и возрасту

Форма ПОЛ	Возраст					Всего
	0—6 мес	7—12 мес	1—3 года	4—7 лет	8—14 лет	абс.	%
Абсцессы
острые	20	17	157	27	23	244 (3)	58,0
хронические	—	—	6	2	6	14(4)	3,3
Буллы	17	14	33	3	9	76	18,0
Кисты	14	3	41	10	19	87 (3)	20,7
Итого
абс.	51 (6)	34	237 (2)	42	57 (2)	421 (10)	100
%	12,1	8,1	56,3	9,9	13,5

В клинике разработан и применяется с 1979 г. комплексный метод лечения ПОЛ у детей, который направлен одновременно на санацию полости в легком, спадение ее за счет дренирования через грудную стенку, активной аспирации и герметизации путем временной окклюзии дренирующих бронхов. Показаниями к использованию метода являются напряженные абсцессы, буллы, кисты легких, активно функционирующий бронхиальный свищ при неэффективности дренажной терапии, солитарные кисты размерами более 2 см в диаметре (тонкостенные, периферической локализации), буллы больших размеров без тенденции к уменьшению в течение 3—4 месяцев.

Инструментарий включает набор для выполнения пункции полости в легком, набор для дренирования по Мональди, бронхоскоп, бронхоскопические щипцы, катетеры различного диаметра и поролон. Возможно использование новых инструментов для выполнения временной окклюзии бронхов, разработанных совместно с НПО “Мединструмент”: это устройство для проведения бронхиальной окклюзии, устройство для одновременной диагностики локализации бронхиальных свищей и бронхиальной окклюзии поролоновым обтуратором для закрытия просвета трубчатого органа [9—11].

Бронхоскопию осуществляют под наркозом и одновременно производят пункцию или дренирование полости в легком. Санация полости гнойника в легком ведется во встречном направлении: бронхологом — чрезбронхиальная катетеризация полости абсцесса, кисты, бужирование “заинтересованного” бронха, аспирация содержимого, хирургом — промывание внутрилегочной полости через пункционную иглу, дренаж. Одновременное встречное промывание гнойной полости в легком позволяет быстрее и эффективнее санировать полость абсцесса или нагноившейся кисты и обеспечить условия для ее спадения.

Определение дренирующего бронха достигается пробой с красителем, поисковой окклюзией, поисковой вентиляцией с использованием устройства для закрытия просвета трубчатого органа, а также на основании изучения многоосевых рентгенограмм и эндоскопической картины [8, 13, 14]. Во время этой же бронхоскопии проводят окклюзию дренирующего бронха поролоновым обтуратором (7—10 дней) с помощью бронхоскопических щипцов или разработанных устройств. Прекращение отхождения воздуха при отсасывании по пункционной игле или дренажу свидетельствует о герметизации полости в легком. Дренаж подключают к системе активной аспирации. Осуществляют рентгенологический контроль. В дальнейшем гнойную полость санируют через дренаж, по мере очищения в нее вводят растворы спирта, йода, иодинола в количестве 1— 2 мл для обжигания стенок полости и вызывания асептического воспаления. Дренаж удаляют при отсутствии отделяемого и спадении полости в легком (в среднем через 3— 7 дней).

Уменьшению полости способствуют лечебно-физкультурные упражнения с положительным сопротивлением на выдохе (раздувание шаров, мячей, резиновых игрушек). Через 7—10 дней во время повторной бронхоскопии бронхоблокатор удаляют. Обычно этого срока бывает достаточно для закрытия бронхиальных свищей и облитерации стенок полостного образования в легком. При “чистых” полостных образованиях легких указанный метод используют при напряженных буллах, приобретенных или врожденных кистах вводя раздражающие вещества в полость с первого дня после дренирования. Возможно введение медицинского клея (у 3 больных) в полостное образование в легком через дренаж при условиях спавшейся полости (для этого следует провести рентгенологический контроль) [7, 15]. Благодаря этому методу лечения можно ликвидировать полость в легком гораздо быстрее.

Описанный метод лечения использован у 127 детей. Основная группа состояла из 68 (77,1%) детей от одного года до 3 лет и 20,5% детей до одного года. Абсцессы легких были диагностированы у 71 больного, буллы — у 22 и кисты — у 34 детей. В 10 наблюдениях временная окклюзия бронхов проводилась дважды.

56 (81,2%) детей, у которых были абсцессы, были выписаны домой без ПОЛ, у 15 (18,7%) больных полость резко сократилась в объеме и самостоятельно исчезла через 2—3 месяца. Отдаленные результаты изучены у 66 детей в сроки от одного года до 19 лет: хорошие исходы — у 58 (96,7%). У 2 детей наблюдаются частые бронхиты. При бронхологическом обследовании у них обнаружены явления деформирующего бронхита.

Среди 34 детей, оперированных по поводу острых абсцессов, умерли 3 человека. Отдаленные исходы прослежены у 22 больных: у 20 (90,9%) они оказались хорошими, у 2 (9,1%) — неудовлетворительными и потребовали повторных оперативных вмешательств. У 70% больных развилась выраженная деформация грудной стенки.

Напряженные буллы легких у всех больных были ликвидированы в результате предложенных методов лечения. У 17 (77,3%) детей полости в легком при выписке отсутствовали, у 5 (22,7%) — сократились и в дальнейшем исчезли в течение 2—3 месяцев. Рецидивов возникновения полостей не наблюдалось. У всех 19 обследованных детей отдаленные сроки были хорошими. При традиционном методе лечения (динамическое наблюдение, пункция, дренирование) хорошие результаты отмечались в 73,7% наблюдений, удовлетворительные — в 5,3% и не удовлетворительные — в 21,1%. Радикально было прооперировано 7 детей.

Новый метод лечения был использован у 22 (70,6%) больных с кистами легких и привел к полной облитерации ПОЛ. У 2 детей полость сократилась и исчезла через 3— 4 месяца. В 10 (29,4%) наблюдениях была произведена радикальная операция из-за неэффективности лечения.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с кистами (75) показал, что хорошие отдаленные результаты имели место у 19 (86,4%) из 22 больных после комплексного метода лечения. У 3 (13,6%) пациентов результаты были удовлетворительными — сохранялись явления деформирующего бронхита, локального пневмосклероза, не требующих радикальной операции.

Традиционное (радикальная операция кист — у 48 больных) лечение привело к хорошим отдаленным результатам в 91,6% наблюдений, к удовлетворительным — в 8,4%.

Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности разработанных методов локального воздействия на различные полости в легких. Своевременная реализация этих возможностей в клинике позволила отказаться от оперативного вмешательства при острых абсцессах и буллах, уменьшить число травматических радикальных операций при кистах в 2,6 раза, сократить число детей с осложнениями и развитием хронических нагноительных заболеваний легких.