On the causes of diagnostic errors in recognizing a disease of internal organs

Abstract

Based on the study of more than 40 classifications of the causes of diagnostic errors, a classification of the main deontological factors involved in the occurrence of diagnostic errors has been compiled. A special technique was used to study the material 601 of the case history with diagnostic errors. It turned out that in 78.4% of the sources of medical errors in one way or another were deontological factors (insufficiently collected information about the patient or. Its incorrect interpretation).

Full Text

На основании изучения более 40 классификаций причин диагностиче­ских ошибок составлена классификация основных деонтологических факторов, участ­вующих в возникновении диагностических ошибок. По специальной методике был изучен материал 601 истории болезни с диагностическими ошибками. Выяснилось, что в 78,4% источниками возникновения врачебных ошибок в той или иной мере явились деонтологические факторы (недостаточно полно собранная информация о больном или. неправильная ее трактовка).

Ключевые слова: заболевания внутренних органов, деонтология.

1 таблица. Библиография: 30 названий.

В деонтологии на сегодня в основном определен и частично разработан лишь круг изучаемых ею вопросов: принципы общения врача с больным, врача с коллегой, врача с коллективом, обществом, государством, врача с родственниками больного' [5, 25]. Между тем деонтология, как и всякая область знаний, должна основываться на определенных связях, закономерностях, категориях. Не случайно в литературе, посвященной врачебной деонтологии, указывается на актуальность изучения деонтологических категорий и их роли во врачебной деятельности.

К сожалению, многочисленные работы по деонтологии, как правило, либо имеют частный, описательный, иллюстративный характер, либо весьма общи, декларативны, недостаточно результативны в практическом отношении.

Если в лечении деонтологические промахи ведут к безуспешности терапии и ятро­гении, то в диагностике они являются причиной диагностических ошибок и диагности­ческих ятрогений. Нами изучено более 40 классификаций причин диагностических ошибок.

Характер врача играет не меньшую роль во врачебной ошибке, в частности в диагностике, чем все остальные факторы [3, 28]. Психолого-поведенческие факторы могут быть подразделены на эндопсихическую и экзопсихическую группы [19]. В пер­вую группу, как отражающую внутреннюю связь элементов психической деятельности, входят особенности памяти, воображения, воли, способности к творчеству, импуль­сивность, восприимчивость и т. д. Сюда же условно следует отнести такие конкрет­ные причины ошибочной диагностической деятельности, упоминаемые различными авторами, как бедность или отсутствие интуиции [1], отсутствие вдохновения [8], мышление без ассоциаций, недисциплинированность мышления [15, 16], невниматель­ность [9, 12, 18, 20], поспешность [10], внушаемость [21].

Экзопсихическая группа факторов, как отражающая установки поведения и отно­шения личности к среде — интересы, склонности, преобладающие чувства, оформив­шиеся знания и др. — содержит относительно большее число факторов, поэтому целе­сообразно рассмотреть их подразделение. Наиболее широким и объемлющим явля­ется, по нашему мнению, деление на профессиональные, специфические и непрофес­сиональные, неспецифические (более личностные) факторы. К первым можно отнести невежество врача [6, 26, 27], незнание [7, 8, 29], недостаточную подготовку врача (недостаточную квалификацию), отсутствие опыта [2, 4, 5, 12], специализацию, узкий локализованный подход [8, 14, 16, 18]; ко вторым — халатность и недобросовестность [6, 23, 26, 29], небрежность [6, 8, 11, 29], отсутствие чувства ответственности [20], склонность к оптимизму и пессимизму [22], нерешительность, неуверенность в себе [17], боязнь за свой авторитет, страх за свою судьбу, ложный стыд [13], самомне­ние, заносчивость, уверенность в собственной непогрешимости, отсутствие самокритич­ности [5, 13] и др. Перечисленные психолого-поведенческие факторы, по существу отражающие компоненты деонтологии вообще и медицинской в особенности, нам представляются более выраженными в подгруппе специфических факторов.

А. Ф. Билибин (1972) указывает, что деонтология не просто учение о долге врача, а «в сущности ... охватывает основу философии медицинской деятельности»; он отно­сит к деонтологическим такие медицинские понятия, как врачевание, клиническое мышление; научность, логичность, интуитивность, искусство, эмоциональность, шаблон­ность врачебного мышления; врачебное чутье, авторитет, мудрость, человечность и т. д.

Методологически многоликость и разнокалиберность различных деонтологических факторов диагностических ошибок усложняют правильное понимание их значения и затрудняют количественную оценку роли каждого из них в науке о врачебных ошиб­ках— errologia medica [12]. Между тем очевидно, что подобного рода анализ пред­ставляет интерес для медицинской общественности.

В связи с этим нами была изучена методом ретроспективного анализа 601 исто­рия болезни с диагностическими ошибками (при сличении внебольничных диагнозов с заключительными диагнозами стационара), где, наряду с другими причинами объ­ективного и субъективного порядка, констатированы деонтологические факторы оши­бок. Выступая против расширительного, беспредельного круга деонтологических кате­горий и солидаризируясь с мнением 3. И. Янушкевичуса (1974), считающего основ­ными, ведущими категориями врачебный долг, врачебную совесть, врачебную ответ­ственность, мы скомпоновали все разнообразие деонтологических факторов диагности­ческих ошибок в 9 групп: невнимательность; спешка; неуверенность; перестраховка; недостаточность подготовки врача; ограниченность терапевта как специалиста; само­уверенность; небрежность; прочие причины.

Учитывая условность деления деонтологических категорий и определенную слож­ность их выявления при ретроспективном анализе историй болезни и соответствующих амбулаторных карт, мы считаем необходимым дать те ориентиры, которыми руковод­ствовались при оценке каждой из них в деятельности врача-диагноста.

Невнимательность устанавливалась тогда, когда обнаруживалось упущение какой- то детали, момента, факта, для выявления которых не требовалось особых усилий врача, так сказать лежащих сверху и оказавших на дальнейшем этапе влияние на исправление диагноза; как правило, она проявлялась в связи с анамнестическим и физикальным обследованием больного. Небрежность квалифицировалась в тех слу­чаях, когда врачом не были замечены элементарные данные, просмотрены крупные факты, блоки или группы основных сведений, имеющих явный характер, выявлялись доказательства совершенного незнания врачом больного. Нередко это проявлялось почти полным отсутствием анамнеза или физикальных данных в медицинских доку­ментах. Таким образом, в формировании этого фактора ошибочной диагностики обяза­тельным компонентом служила явная подчеркнутая недобросовестность врача. Недо­статочность подготовки (опыта) определялась как дефект квалификации терапевта, не сумевшего разобраться в том или ином диагностически важном элементе, требующем известного опыта, знаний, диагностического чутья. В результате, несмотря на отно­сительно правильный и полный объем информации, рождалось ошибочное заключение. Спешка в деятельности врача выявлялась всем анализом медицинской документации, раскрывающим кратковременность контакта врача и больного (часто это имело место в работе «скорой помощи»). Самоуверенность определялась в тех случаях, когда врач, несмотря на появление дополнительных данных в развитии заболевания, противоре­чащих исходной диагностической версии, тем не менее упорно придерживался ее, либо при всем комплексе конкурентных и противоречивых симптомов увлекался более зыбкими предположениями, по-видимому, не подвергая их сомнению и критике (не­редко вопреки мнению консультантов и других коллег). Неуверенность констатирова­лась при наличии нередко целого реестра подстраховочных диагнозов к основному, как правило, родственного характера или дополнительных формулировок в направ­лении. «Узость» специалиста выявлялась, как правило, когда терапевт как специалист широкого профиля не «справлялся» с заболеваниями, относительно редко встречаю­щимися в его практике или подлежащими компетенции гематолога, эндокринолога, онколога и т. д. Чаще оставались нераспознанными заболевания из смежных с тера­пией областей, т. е. врач-терапевт мыслил рутинно, шел по проторенному пути, опери­руя стереотипным кругом основных для терапевтической специальности нозологиче­ских единиц. Перестраховка — случай, когда основным диагнозом направления из двух возможных вариантов ставится не более вероятный и обоснованный, а более прогно­стически опасный и тяжелый.

Определенную трудность дифференцировки указанных деонтологических источни­ков создает глубокая, диалектическая взаимосвязь всех видов формулировок. В каж­дой из них есть элементы всех остальных, и все они имеют один деонтологический корень, справедливо считающийся 3. И. Янушкевичусом (1974) центральным— недо­бросовестность (безответственность).

Приведем ряд наблюдений.

В., 47 лет, поступила в стационар после недельного наблюдения в поликлинике с диагнозом: анемия неясной этиологии. Основные жалобы: сердцебиение, резкие колю­щие боли в области сердца, головная боль к вечеру и после физической нагрузки, слабость в течение месяца, черный стул в течение недели, в день госпитализации об­наружено снижение уровня гемоглобина крови до 0,6 ммоль/л. При физикальном и инструментальном обследовании было обращено внимание на бледность больной, обложенность языка. Система дыхания — без изменений. При исследовании сердечно­сосудистой системы отмечено ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке; пульс 110 уд. в 1 мин, АД 16/11 кПа (120/80 мм рт. ст.). Живот при пальпации не­сколько болезнен в эпигастральной области. Анализ крови: эр. — 2,3* 10¹² в 1 л, л. 6 • 10⁹ в 1 л, НЪ — 0,6 ммоль/л, цв. показатель — 0,5, СОЭ 18 мм/ч. Анализ кала на скрытую кровь— (++++). Остальные анализы не выявили патологии. При рент­генологическом исследовании желудочно-кишечного тракта установлена сверкая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Ведущей деонтологической причиной ошибки в диагнозе признана невниматель­ность, ибо, несмотря на довольно полное представление о больном, врач на амбула­торном приеме при посистемном опросе упустил одну деталь — черный стул; в ста­ционаре с учетом этого симптома была изменена диагностическая идея, правильность чего подтвердилась при лабораторном и рентгенологическом исследовании. Вслед­ствие невнимательности врач в поликлинике прошел мимо важного клинического при­знака и не провел необходимого лабораторно-инструментального обследования (не было анализа кала и рентгенологических данных). Заключительный диагноз стацио­нара: язвенная болезнь, свежая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнен­ная кровотечением.

И., 46 лет, госпитализирована с диагнозом: пневмония. При поступлении основ­ными жалобами были ноющие боли в левой подлопаточной области, тянущие боли в области шеи слева и левого плеча, периодические ноющие боли в области сердца, одышка, кашель со скудной мокротой, головная боль, боли в мышцах, суставах. Больна 14 дней, сначала беспокоили слабость и потливость; накануне госпитализации повысилась температура до 38°.

И страдает ревматизмом 25 лет, находится на диспансерном учете, инвалид II группы. Объективные данные: акроцианоз; в легких с обеих сторон, больше сле­ва — масса мелкопузырчатых влажных хрипов; увеличение границ сердца влево и вверх, усиление I тона на верхушке сердца, систолический и пресистолический шумы, акцент II тона на легочной артерии. В лабораторных анализах обращает на себя вни­мание СОЭ — 30 мм/ч и сдвиги ряда биохимических показателей, отражающие высо­кую активность воспалительного процесса в организме. Заключительный диагноз: ревматизм активная фаза, активность II ст., возвратный ревмокардит, сочетанный митральный порок сердца, H IIa; гипостаз в легких, левосторонняя гипостатическая пневмония.

Ведущей деонтологической причиной диагностической ошибки признана небреж­ность диагноста, поскольку на догоспитальном периоде были упущены крупные и важ­ные анамнестические и физикальные сведения, утвердившие основным диагнозом активный ревматизм. В частности, неправильно трактовались жалобы; недооценива­лось развитие заболевания — фактически оно началось с ревматической атаки, и только в дальнейшем присоединилась пневмония: полностью отсутствовали сведения о перенесенных заболеваниях и о том, что больная сострит на диспансерном учете в связи с ревматизмом; у врача не было достаточно четкого представления о довольно демонстративной аускультативной картине сердца, свойственной митральному пороку

М., 56 лет, госпитализирована с диагнозом: атеросклеротический кардиосклероз с явлениями коронароспазма, мерцательная аритмия. При поступлении больная жало­валась на общую слабость, сердцебиение, одышку, почти постоянные боли в области сердца, чаще ноющие, иногда колющие, давящие, потливость, головную боль. Боли в сердце и сердцебиения беспокоят в течение 4 лет, как правило, после «простудных» заболеваний. Последнее ухудшение началось остро 2 недели назад с болей в мышцах, одышки; перед этим М. простудилась. В 20-летнем возрасте резко опухали суставы ног, что сопровождалось высокой температурой, был диагностирован ревматизм.

Данные физикального и инструментального исследования: дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 2 см, вправо на 3 см от правого края грудины и вверх до 2-го межреберья. Пульс аритмичен, 79 уд. в 1 мин., сердечные сокраще­ния аритмичные, НО в 1 мин. АД 20/11 кПа (150/80 мм рт. ст.), грубый, продолжи­тельный шум на верхушке, заменяющий I тон, короткий диастолический (пресистоли­ческий) шум, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, печень плотная., чувствительная, на 4 см выступает из-под края реберной дуги. В анализах крови от­мечена эозинофилия до 6%, С-РБ (+), остальные клинические и биохимические ана­лизы крови и мочи не обнаружили изменений. По данным ЭКГ — мерцательная (круп­новолновая) аритмия, тахисистолическая форма,' гипертрофия левого желудочка. Рентгенологическое и электрокимографическое заключения подтверждают наличие сочетанного митрального порока сердца с преобладанием недостаточности, с гипертен­зией малого круга кровообращения. Заключительный диагноз: ревматизм, I ст. актив­ности, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности мит­рального' клапана, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б Сте­пени.

Ведущей деонтологической причиной данной диагностической ошибки признана самоуверенность врача, вследствие которой он, несмотря на ряд фактов, весьма серь­езно противоречащих его «испытанной» многолетней диагностической версии (атеро­склеротический кардиосклероз), пренебрег ими, не подверг сомнению свою исходную диагностическую идею. Некритичность и самоуверенность привели к недооценке или недообследованию всех тех признаков и систем, о которых говорилось выше, что не позволило врачу прийти к истинному заключению о заболевании.

В результате проведенного нами анализа деонтологический компонент в возник­новении ложного диагноза при широком понимании деонтологии по А. Ф. Билибину (1972) устанавливался в целом в 78,4% (см. таблицу); при более строгом отборе

Удельное значение деонтологических факторов в возникновении диагностической ошибки на догоспитальном этапе деонтологических факторов (невнимательность, самоуверенность, небрежность, неуве­ренность, перестраховка) значение их в ошибочной диагностике также оказалось весьма весомым — 57,2%. 

Деонтологические врачебные факторы, повлиявшие на возникновение диагностической ошибки	Число диагностических ошибок
	абсолютные данные	%
1. Невнимательность 2. Спешка	75 28	12,5         4,7	17,2
3. Неуверенность	54	9,0	13,0
4. Перестраховка	24	4,0
5. Недостаточная подготовка врача	80	13,3	19,4
6. Ограниченность терапевта как специалиста	37	6,1
7. Самоуверенность 8. Небрежность	42 120	7,0 20,0	27,0
9. Прочие факторы	11	1,8
Всего	471	78,4
Число ошибочных диагнозов, в которых деонтологический компонент отсутствовал Итого	130 601	21,6 100

При дополнительной попарной группировке (см. табл.) об­ращает на себя внимание существенное место в количественном отношении группы, которая по сути своей представляет одну из самых грубых форм деонтологическои несостоятельности в диагностическом плане — самоуверенность, небрежность (27,0%). И, наоборот, противоположная крайность, манифестирующаяся чрезмерной осторож­ностью (неуверенность, перестраховка), встретилась относительно реже (13,0%). Сле­дует учесть, что указанные выше деонтологические факторы сами по себе не явля­ются непосредственными причинами диагностических ошибок, как это представляется многими авторами. В действительности они являются вторичными, опосредованными причинами диагностических ошибок, лишь влекущими за собой комплекс причин, не­посредственно порождающих ошибку: недостаточность, неполноту анамнеза или не­полноту получения объективных и лабораторно-инструментальных данных, неправиль­ную оценку информации, на что указывает также 3. И. Янушкевичус (1974), В. Г. Спесивцева (1972), А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1972) и др. Назвать последние деонтологическими можно лишь с оговоркой, хотя, по А. Ф. Билибину, и само клиническое мышление является деонтологической категорией.

На основании изучения того же материала путем ретроспективного анализа уда­лось выяснить, что из 601 диагностической ошибки в каждом случае было от 1 до 11 дефектов диагностического процесса, приведших к неверной диагностике. Всего же обнаружено 2242 отдельных дефекта, что можно выразить в так называемом индексе дефектности, равном по нашим данным 3,8.

Согласно формуле В. И. Ленина о процессе познания, частью которого является и диагностический процесс: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности», мы проанализировали дефекты диагностической деятельности врача соответственно на обоих этапах.

На «чувственном» этапе познания (получение и усвоение информации) число де­фектов составило 1154 (51,5%), на «абстрактном» этапе (оценка и интерпретация информации) — 1088 (48,5%), при этом индекс дефектности составлял соответственно 1,9 и 1,8.

В числе дефектов «чувственного» этапа в 742 случаях (64,3%) информация о больном и его заболевании имелась, но по каким-то причинам не дошла до врача; в 296 случаях (25,6%) информация о больном и его заболевании имелась, но была обнаружена, извлечена, усвоена врачом лишь частично; в 88 случаях (7,7%) инфор­мация существовала, ее уловили, но не ассимилировали, опустили; в 28 случаях (2,4%) информацию восприняли большую, чем она была на самом деле, или видели то, чего не было в действительности.

В числе дефектов «абстрактного» этапа мышления в 550 случаях (50,6%) имею­щаяся информация о больном была недооценена, в 241 случае (22,1%) переоценена и в 297 случаях (27,3%) неправильно интерпретирована.

Таким образом, при высоком показателе недополучения (полного или частичного) информации о больном существующая информация в половине случаев к тому же и недооценивалась и почти в трети случаев неправильно истолковывалась (симптомы или признаки одного заболевания относили за счет другого процесса или заболева­ния). Поскольку точность диагноза в конечном счете и в известной степени есть результат отношения врача к больному, необходимо сделать вывод на основании наших данных, что «трудноосязаемые» положения медицинской деонтологии в дей­ствительности материализуются в конкретных дефектах диагностического мышления врача. Более того, в 8 случаях из 10 появление диагностической ошибки обязано, в частности, деонтологическому несовершенству диагноста. Количественной оценкой удается подтвердить исключительно, важную роль деонтологических начал в диагно­стическом процессе, и необходимо согласиться с мнением Н. Г. Стулова (1969), что медицинская деонтология является одним из высокоэффективных средств, обеспечи­вающих успех всей диагностической и лечебно-профилактической деятельности врача.