On the causes of diagnostic errors in recognizing a disease of internal organs
- Authors: Dimov A.S.1
-
Affiliations:
- Izhevsk Medical Institute
- Issue: Vol 61, No 4 (1980)
- Pages: 66-70
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/64251
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj64251
- ID: 64251
Cite item
Full Text
Abstract
Based on the study of more than 40 classifications of the causes of diagnostic errors, a classification of the main deontological factors involved in the occurrence of diagnostic errors has been compiled. A special technique was used to study the material 601 of the case history with diagnostic errors. It turned out that in 78.4% of the sources of medical errors in one way or another were deontological factors (insufficiently collected information about the patient or. Its incorrect interpretation).
Keywords
Full Text
На основании изучения более 40 классификаций причин диагностических ошибок составлена классификация основных деонтологических факторов, участвующих в возникновении диагностических ошибок. По специальной методике был изучен материал 601 истории болезни с диагностическими ошибками. Выяснилось, что в 78,4% источниками возникновения врачебных ошибок в той или иной мере явились деонтологические факторы (недостаточно полно собранная информация о больном или. неправильная ее трактовка).
Ключевые слова: заболевания внутренних органов, деонтология.
1 таблица. Библиография: 30 названий.
В деонтологии на сегодня в основном определен и частично разработан лишь круг изучаемых ею вопросов: принципы общения врача с больным, врача с коллегой, врача с коллективом, обществом, государством, врача с родственниками больного' [5, 25]. Между тем деонтология, как и всякая область знаний, должна основываться на определенных связях, закономерностях, категориях. Не случайно в литературе, посвященной врачебной деонтологии, указывается на актуальность изучения деонтологических категорий и их роли во врачебной деятельности.
К сожалению, многочисленные работы по деонтологии, как правило, либо имеют частный, описательный, иллюстративный характер, либо весьма общи, декларативны, недостаточно результативны в практическом отношении.
Если в лечении деонтологические промахи ведут к безуспешности терапии и ятрогении, то в диагностике они являются причиной диагностических ошибок и диагностических ятрогений. Нами изучено более 40 классификаций причин диагностических ошибок.
Характер врача играет не меньшую роль во врачебной ошибке, в частности в диагностике, чем все остальные факторы [3, 28]. Психолого-поведенческие факторы могут быть подразделены на эндопсихическую и экзопсихическую группы [19]. В первую группу, как отражающую внутреннюю связь элементов психической деятельности, входят особенности памяти, воображения, воли, способности к творчеству, импульсивность, восприимчивость и т. д. Сюда же условно следует отнести такие конкретные причины ошибочной диагностической деятельности, упоминаемые различными авторами, как бедность или отсутствие интуиции [1], отсутствие вдохновения [8], мышление без ассоциаций, недисциплинированность мышления [15, 16], невнимательность [9, 12, 18, 20], поспешность [10], внушаемость [21].
Экзопсихическая группа факторов, как отражающая установки поведения и отношения личности к среде — интересы, склонности, преобладающие чувства, оформившиеся знания и др. — содержит относительно большее число факторов, поэтому целесообразно рассмотреть их подразделение. Наиболее широким и объемлющим является, по нашему мнению, деление на профессиональные, специфические и непрофессиональные, неспецифические (более личностные) факторы. К первым можно отнести невежество врача [6, 26, 27], незнание [7, 8, 29], недостаточную подготовку врача (недостаточную квалификацию), отсутствие опыта [2, 4, 5, 12], специализацию, узкий локализованный подход [8, 14, 16, 18]; ко вторым — халатность и недобросовестность [6, 23, 26, 29], небрежность [6, 8, 11, 29], отсутствие чувства ответственности [20], склонность к оптимизму и пессимизму [22], нерешительность, неуверенность в себе [17], боязнь за свой авторитет, страх за свою судьбу, ложный стыд [13], самомнение, заносчивость, уверенность в собственной непогрешимости, отсутствие самокритичности [5, 13] и др. Перечисленные психолого-поведенческие факторы, по существу отражающие компоненты деонтологии вообще и медицинской в особенности, нам представляются более выраженными в подгруппе специфических факторов.
А. Ф. Билибин (1972) указывает, что деонтология не просто учение о долге врача, а «в сущности ... охватывает основу философии медицинской деятельности»; он относит к деонтологическим такие медицинские понятия, как врачевание, клиническое мышление; научность, логичность, интуитивность, искусство, эмоциональность, шаблонность врачебного мышления; врачебное чутье, авторитет, мудрость, человечность и т. д.
Методологически многоликость и разнокалиберность различных деонтологических факторов диагностических ошибок усложняют правильное понимание их значения и затрудняют количественную оценку роли каждого из них в науке о врачебных ошибках— errologia medica [12]. Между тем очевидно, что подобного рода анализ представляет интерес для медицинской общественности.
В связи с этим нами была изучена методом ретроспективного анализа 601 история болезни с диагностическими ошибками (при сличении внебольничных диагнозов с заключительными диагнозами стационара), где, наряду с другими причинами объективного и субъективного порядка, констатированы деонтологические факторы ошибок. Выступая против расширительного, беспредельного круга деонтологических категорий и солидаризируясь с мнением 3. И. Янушкевичуса (1974), считающего основными, ведущими категориями врачебный долг, врачебную совесть, врачебную ответственность, мы скомпоновали все разнообразие деонтологических факторов диагностических ошибок в 9 групп: невнимательность; спешка; неуверенность; перестраховка; недостаточность подготовки врача; ограниченность терапевта как специалиста; самоуверенность; небрежность; прочие причины.
Учитывая условность деления деонтологических категорий и определенную сложность их выявления при ретроспективном анализе историй болезни и соответствующих амбулаторных карт, мы считаем необходимым дать те ориентиры, которыми руководствовались при оценке каждой из них в деятельности врача-диагноста.
Невнимательность устанавливалась тогда, когда обнаруживалось упущение какой- то детали, момента, факта, для выявления которых не требовалось особых усилий врача, так сказать лежащих сверху и оказавших на дальнейшем этапе влияние на исправление диагноза; как правило, она проявлялась в связи с анамнестическим и физикальным обследованием больного. Небрежность квалифицировалась в тех случаях, когда врачом не были замечены элементарные данные, просмотрены крупные факты, блоки или группы основных сведений, имеющих явный характер, выявлялись доказательства совершенного незнания врачом больного. Нередко это проявлялось почти полным отсутствием анамнеза или физикальных данных в медицинских документах. Таким образом, в формировании этого фактора ошибочной диагностики обязательным компонентом служила явная подчеркнутая недобросовестность врача. Недостаточность подготовки (опыта) определялась как дефект квалификации терапевта, не сумевшего разобраться в том или ином диагностически важном элементе, требующем известного опыта, знаний, диагностического чутья. В результате, несмотря на относительно правильный и полный объем информации, рождалось ошибочное заключение. Спешка в деятельности врача выявлялась всем анализом медицинской документации, раскрывающим кратковременность контакта врача и больного (часто это имело место в работе «скорой помощи»). Самоуверенность определялась в тех случаях, когда врач, несмотря на появление дополнительных данных в развитии заболевания, противоречащих исходной диагностической версии, тем не менее упорно придерживался ее, либо при всем комплексе конкурентных и противоречивых симптомов увлекался более зыбкими предположениями, по-видимому, не подвергая их сомнению и критике (нередко вопреки мнению консультантов и других коллег). Неуверенность констатировалась при наличии нередко целого реестра подстраховочных диагнозов к основному, как правило, родственного характера или дополнительных формулировок в направлении. «Узость» специалиста выявлялась, как правило, когда терапевт как специалист широкого профиля не «справлялся» с заболеваниями, относительно редко встречающимися в его практике или подлежащими компетенции гематолога, эндокринолога, онколога и т. д. Чаще оставались нераспознанными заболевания из смежных с терапией областей, т. е. врач-терапевт мыслил рутинно, шел по проторенному пути, оперируя стереотипным кругом основных для терапевтической специальности нозологических единиц. Перестраховка — случай, когда основным диагнозом направления из двух возможных вариантов ставится не более вероятный и обоснованный, а более прогностически опасный и тяжелый.
Определенную трудность дифференцировки указанных деонтологических источников создает глубокая, диалектическая взаимосвязь всех видов формулировок. В каждой из них есть элементы всех остальных, и все они имеют один деонтологический корень, справедливо считающийся 3. И. Янушкевичусом (1974) центральным— недобросовестность (безответственность).
Приведем ряд наблюдений.
В., 47 лет, поступила в стационар после недельного наблюдения в поликлинике с диагнозом: анемия неясной этиологии. Основные жалобы: сердцебиение, резкие колющие боли в области сердца, головная боль к вечеру и после физической нагрузки, слабость в течение месяца, черный стул в течение недели, в день госпитализации обнаружено снижение уровня гемоглобина крови до 0,6 ммоль/л. При физикальном и инструментальном обследовании было обращено внимание на бледность больной, обложенность языка. Система дыхания — без изменений. При исследовании сердечнососудистой системы отмечено ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке; пульс 110 уд. в 1 мин, АД 16/11 кПа (120/80 мм рт. ст.). Живот при пальпации несколько болезнен в эпигастральной области. Анализ крови: эр. — 2,3* 1012 в 1 л, л. 6 • 109 в 1 л, НЪ — 0,6 ммоль/л, цв. показатель — 0,5, СОЭ 18 мм/ч. Анализ кала на скрытую кровь— (++++). Остальные анализы не выявили патологии. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта установлена сверкая язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Ведущей деонтологической причиной ошибки в диагнозе признана невнимательность, ибо, несмотря на довольно полное представление о больном, врач на амбулаторном приеме при посистемном опросе упустил одну деталь — черный стул; в стационаре с учетом этого симптома была изменена диагностическая идея, правильность чего подтвердилась при лабораторном и рентгенологическом исследовании. Вследствие невнимательности врач в поликлинике прошел мимо важного клинического признака и не провел необходимого лабораторно-инструментального обследования (не было анализа кала и рентгенологических данных). Заключительный диагноз стационара: язвенная болезнь, свежая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.
И., 46 лет, госпитализирована с диагнозом: пневмония. При поступлении основными жалобами были ноющие боли в левой подлопаточной области, тянущие боли в области шеи слева и левого плеча, периодические ноющие боли в области сердца, одышка, кашель со скудной мокротой, головная боль, боли в мышцах, суставах. Больна 14 дней, сначала беспокоили слабость и потливость; накануне госпитализации повысилась температура до 38°.
И страдает ревматизмом 25 лет, находится на диспансерном учете, инвалид II группы. Объективные данные: акроцианоз; в легких с обеих сторон, больше слева — масса мелкопузырчатых влажных хрипов; увеличение границ сердца влево и вверх, усиление I тона на верхушке сердца, систолический и пресистолический шумы, акцент II тона на легочной артерии. В лабораторных анализах обращает на себя внимание СОЭ — 30 мм/ч и сдвиги ряда биохимических показателей, отражающие высокую активность воспалительного процесса в организме. Заключительный диагноз: ревматизм активная фаза, активность II ст., возвратный ревмокардит, сочетанный митральный порок сердца, H IIa; гипостаз в легких, левосторонняя гипостатическая пневмония.
Ведущей деонтологической причиной диагностической ошибки признана небрежность диагноста, поскольку на догоспитальном периоде были упущены крупные и важные анамнестические и физикальные сведения, утвердившие основным диагнозом активный ревматизм. В частности, неправильно трактовались жалобы; недооценивалось развитие заболевания — фактически оно началось с ревматической атаки, и только в дальнейшем присоединилась пневмония: полностью отсутствовали сведения о перенесенных заболеваниях и о том, что больная сострит на диспансерном учете в связи с ревматизмом; у врача не было достаточно четкого представления о довольно демонстративной аускультативной картине сердца, свойственной митральному пороку
М., 56 лет, госпитализирована с диагнозом: атеросклеротический кардиосклероз с явлениями коронароспазма, мерцательная аритмия. При поступлении больная жаловалась на общую слабость, сердцебиение, одышку, почти постоянные боли в области сердца, чаще ноющие, иногда колющие, давящие, потливость, головную боль. Боли в сердце и сердцебиения беспокоят в течение 4 лет, как правило, после «простудных» заболеваний. Последнее ухудшение началось остро 2 недели назад с болей в мышцах, одышки; перед этим М. простудилась. В 20-летнем возрасте резко опухали суставы ног, что сопровождалось высокой температурой, был диагностирован ревматизм.
Данные физикального и инструментального исследования: дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 2 см, вправо на 3 см от правого края грудины и вверх до 2-го межреберья. Пульс аритмичен, 79 уд. в 1 мин., сердечные сокращения аритмичные, НО в 1 мин. АД 20/11 кПа (150/80 мм рт. ст.), грубый, продолжительный шум на верхушке, заменяющий I тон, короткий диастолический (пресистолический) шум, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, печень плотная., чувствительная, на 4 см выступает из-под края реберной дуги. В анализах крови отмечена эозинофилия до 6%, С-РБ (+), остальные клинические и биохимические анализы крови и мочи не обнаружили изменений. По данным ЭКГ — мерцательная (крупноволновая) аритмия, тахисистолическая форма,' гипертрофия левого желудочка. Рентгенологическое и электрокимографическое заключения подтверждают наличие сочетанного митрального порока сердца с преобладанием недостаточности, с гипертензией малого круга кровообращения. Заключительный диагноз: ревматизм, I ст. активности, сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального' клапана, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б Степени.
Ведущей деонтологической причиной данной диагностической ошибки признана самоуверенность врача, вследствие которой он, несмотря на ряд фактов, весьма серьезно противоречащих его «испытанной» многолетней диагностической версии (атеросклеротический кардиосклероз), пренебрег ими, не подверг сомнению свою исходную диагностическую идею. Некритичность и самоуверенность привели к недооценке или недообследованию всех тех признаков и систем, о которых говорилось выше, что не позволило врачу прийти к истинному заключению о заболевании.
В результате проведенного нами анализа деонтологический компонент в возникновении ложного диагноза при широком понимании деонтологии по А. Ф. Билибину (1972) устанавливался в целом в 78,4% (см. таблицу); при более строгом отборе
Удельное значение деонтологических факторов в возникновении диагностической ошибки на догоспитальном этапе деонтологических факторов (невнимательность, самоуверенность, небрежность, неуверенность, перестраховка) значение их в ошибочной диагностике также оказалось весьма весомым — 57,2%.
Деонтологические врачебные факторы, повлиявшие на возникновение диагностической ошибки | Число диагностических ошибок | ||
абсолютные данные | % | ||
1. Невнимательность 2. Спешка | 75 28 | 12,5 4,7 | 17,2 |
3. Неуверенность | 54 | 9,0 | 13,0 |
4. Перестраховка | 24 | 4,0 | |
5. Недостаточная подготовка врача | 80 | 13,3 | 19,4 |
6. Ограниченность терапевта как специалиста | 37 | 6,1 | |
7. Самоуверенность 8. Небрежность | 42 120 | 7,0 20,0 | 27,0 |
9. Прочие факторы | 11 | 1,8 |
|
Всего | 471 | 78,4 |
|
Число ошибочных диагнозов, в которых деонтологический компонент отсутствовал Итого | 130 601 | 21,6 100 |
|
При дополнительной попарной группировке (см. табл.) обращает на себя внимание существенное место в количественном отношении группы, которая по сути своей представляет одну из самых грубых форм деонтологическои несостоятельности в диагностическом плане — самоуверенность, небрежность (27,0%). И, наоборот, противоположная крайность, манифестирующаяся чрезмерной осторожностью (неуверенность, перестраховка), встретилась относительно реже (13,0%). Следует учесть, что указанные выше деонтологические факторы сами по себе не являются непосредственными причинами диагностических ошибок, как это представляется многими авторами. В действительности они являются вторичными, опосредованными причинами диагностических ошибок, лишь влекущими за собой комплекс причин, непосредственно порождающих ошибку: недостаточность, неполноту анамнеза или неполноту получения объективных и лабораторно-инструментальных данных, неправильную оценку информации, на что указывает также 3. И. Янушкевичус (1974), В. Г. Спесивцева (1972), А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1972) и др. Назвать последние деонтологическими можно лишь с оговоркой, хотя, по А. Ф. Билибину, и само клиническое мышление является деонтологической категорией.
На основании изучения того же материала путем ретроспективного анализа удалось выяснить, что из 601 диагностической ошибки в каждом случае было от 1 до 11 дефектов диагностического процесса, приведших к неверной диагностике. Всего же обнаружено 2242 отдельных дефекта, что можно выразить в так называемом индексе дефектности, равном по нашим данным 3,8.
Согласно формуле В. И. Ленина о процессе познания, частью которого является и диагностический процесс: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности», мы проанализировали дефекты диагностической деятельности врача соответственно на обоих этапах.
На «чувственном» этапе познания (получение и усвоение информации) число дефектов составило 1154 (51,5%), на «абстрактном» этапе (оценка и интерпретация информации) — 1088 (48,5%), при этом индекс дефектности составлял соответственно 1,9 и 1,8.
В числе дефектов «чувственного» этапа в 742 случаях (64,3%) информация о больном и его заболевании имелась, но по каким-то причинам не дошла до врача; в 296 случаях (25,6%) информация о больном и его заболевании имелась, но была обнаружена, извлечена, усвоена врачом лишь частично; в 88 случаях (7,7%) информация существовала, ее уловили, но не ассимилировали, опустили; в 28 случаях (2,4%) информацию восприняли большую, чем она была на самом деле, или видели то, чего не было в действительности.
В числе дефектов «абстрактного» этапа мышления в 550 случаях (50,6%) имеющаяся информация о больном была недооценена, в 241 случае (22,1%) переоценена и в 297 случаях (27,3%) неправильно интерпретирована.
Таким образом, при высоком показателе недополучения (полного или частичного) информации о больном существующая информация в половине случаев к тому же и недооценивалась и почти в трети случаев неправильно истолковывалась (симптомы или признаки одного заболевания относили за счет другого процесса или заболевания). Поскольку точность диагноза в конечном счете и в известной степени есть результат отношения врача к больному, необходимо сделать вывод на основании наших данных, что «трудноосязаемые» положения медицинской деонтологии в действительности материализуются в конкретных дефектах диагностического мышления врача. Более того, в 8 случаях из 10 появление диагностической ошибки обязано, в частности, деонтологическому несовершенству диагноста. Количественной оценкой удается подтвердить исключительно, важную роль деонтологических начал в диагностическом процессе, и необходимо согласиться с мнением Н. Г. Стулова (1969), что медицинская деонтология является одним из высокоэффективных средств, обеспечивающих успех всей диагностической и лечебно-профилактической деятельности врача.
About the authors
A. S. Dimov
Izhevsk Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Therapy
Russian Federation