Changes in the lungs with mitral stenosis

Abstract

Based on the analysis of radiologically detected changes in the vessels of the lungs in patients with mitral stenosis and pathomorphological data, two groups of patients were identified: with venous and with venous-arterial congestion. This division of patients makes it possible to get a more complete picture of the nature of the compensation of pulmonary circulation, to predict the degree of narrowing of the mitral opening, as well as some complications of the acute postoperative period.

Full Text

На основании анализа рентгенологически выявляемых изменений в со­судах легких у больных митральным стенозом и патоморфологических данных выде­лены две группы больных: с венозным и с венозно-артериальном застоем. Такое раз­деление больных дает возможность получить более полное представление о характере компенсации легочного кровообращения, предвидеть степень сужения митрального отверстия, а также некоторые осложнения острого послеоперационного периода.

Ключевые слова: митральный стеноз, легкие, рентгенография.

Цель настоящей работы заключалась в изучении и классификации рентгенологи­чески выявляемых изменений в легких у больных митральным стенозом. Обследовано 262 больных, оперированных по поводу митрального стеноза (лиц женского пола — 209, мужского — 53; возраст — от 16 до 46 лет).

У 21 из них была II степень (по А. Н. Бакулеву — Е. А. Дамиру) нарушения кровообращения, у 196 — III ст. и у 45 — IV ст.

Помимо клинических и инструментальных методов исследования, у всех больных проводили рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки с контрастированным пищеводом, рентгенокимографию и электрокимографию сердца и крупных сосудов, томографию малого круга кровообращения и кроме того — рентгенографию легких сразу же после операции.

Рентгенологическую картину сопоставляли с клиническими и операционными дан­ными; кроме того, у 36 больных учитывались также гемодинамические показатели, полученные при прямом пункционном измерении давления в системе малого круга .кровообращения, а у 107 — результаты патоморфологического исследования сосудов легких по материалам комбинированной операционной биопсии различных легочных, сегментов.

Анализ материала позволил выделить две основные группы больных митральным стенозом: с умеренным расширением артерий и вен во всех отделах легких (1-я гр. 103 чел.) и с расширением артерий и вен в верхних отделах легких и сужением этих сосудов в нижних легочных полях (2-я гр., 159 чел.).

У больных 1-й группы прозрачность легочного фона была снижена незначительно, тени легочных корней умеренно расширены с частично или даже полностью сохраненной структурой. Индекс Мура колебался в пределах 27—35%. Перегородочные линии Керли встретились только у 5 больных, а гемосидероз у 2, причем и очаги гемосиде­роза, и перегородочные линии Керли были слабо выражены. На рентгенограммах, снятых непосредственно после операции, прозрачность легочного фона сохранялась.

При прямом измерении давления, которое было выполнено у 17 больных, опреде­лялась пассивная гидростатическая форма легочной гипертензии. Систолический гра­диент давления между легочной артерией и левым предсердием никогда не превышал верхней границы нормы 2,7 кПа (20 мм рт. ст.) и составлял от 0,4 до 1,4 кПа (3—18 мм рт. ст.).

Легочно-артериальная гипертензия у больных этой группы была небольшой, си­столическое давление в легочной артерии колебалось от 4,8 до 10,0 кПа (36—75 мм. рт. ст.). Данные рентгенологического исследования и гемодинамические показатели позволили отнести застой в легких у больных этой группы к венозному типу. При этом типе застоя в легких резкая степень митрального стеноза наблюдалась только у половины больных. Ближайший послеоперационный период протекал вполне благо­приятно, только у отдельных лиц возникали кратковременные (до одних суток) прис­тупы мерцательной аритмии. При патоморфологическом исследовании, проведенном у 39 человек, регионарных особенностей в состоянии сосудов 1, II, V и VI легочных сегментов не было установлено.

У всех больных 2-й группы прозрачность легочного фонда оказалась сниженной, тени легочных корней были широкими и гомогенизированными, индекс Мура превы­шал 30%, достигая у отдельных больных 50%. Перегородочные линии Керли обнару­жены у 83 больных, очаги гемосидероза — у 25.

На рентгенограммах, выполненных непосредственно после операции, у всех боль­ных этой группы отмечалось снижение прозрачности в верхних отделах легких; иногда затемнение достигало такой же интенсивности, как тень сердца. Вместе с тем базаль­ные отделы легких всегда оставались прозрачными. Такая рентгенологическая карти­на свидетельствовала о регионарных особенностях легочного кровообращения, а также- о резких гемодинамических сдвигах, развивающихся непосредственно после митраль­ной комиссуротомии. Через сутки после операции прозрачность легочных полей вос­станавливалась. При прямом измерении давления, выполненном у 19 больных, оказа­лось, что систолическое давление больше, чем у больных с венозным застоем: от 8 до 16 кПа (60—120 мм рт. ст.). Характерным для больных этой группы было наличие высокого систолического градиента между легочной артерией и левым предсердием. Во всех случаях градиент давления превышал показатели нормы, достигая 10 кПа (75 мм рт. ст.). Наличие высокого градиента между легочной артерией и левым предсердием указывало на развитие активного прекапиллярного компонента в регу­ляции легочной гемодинамики. Однако, несмотря на активный компонент (рефлекс Китаева), у всех больных было высоким и венозное давление — оно колебалось от 5,3 до 8 кПа (40—60 мм рт. ст.).

Данные рентгенологического исследования и гемодинамические показатели позво­лили охарактеризовать застой в легких у больных этой группы как венозно-артериаль­ный. При таком типе застоя у подавляющего большинства больных (90%) была рез­кая степень митрального стеноза. Ближайший послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных с венозным застоем. Более чем у половины больных разви­вались явления сердечно-легочной недостаточности, а у трети возникала мерцательная аритмия.

Патоморфологические исследования сосудов легких, проведенные у 68 человек, выявили регионарные особенности в состоянии сосудистой стенки. Оказалось, что наи­более резкие изменения с развитием миеластоза и миеластофиброза происходят в язычковых и VIII сегментах; в I, II и IV сегментах сосуды изменяются в меньшей степени.

Таким образом, у больных с венозным застоем определяется умеренное и равно­мерное расширение артерий и вен во всех отделах легких, частичное или даже пол­ное сохранение структуры легочных корней, отсутствие перегородочных линий Керли, очагов гемосидероза и небольшой (не более 30%) индекс Мура. В этой группе сохра­няется пассивная легочная гипертензия.

При венозно-артериальном застое у больных регистрируются регионарные особен­ности легочного кровообращения — расширение артерий и вен в верхних отделах легких и сужение этих сосудов в нижних легочных полях; значительное расширение и гомогенизация легочных корней, появление линий Керли и очагов гемосидероза, вы­сокий (более 30%) индекс Мура. В этой группе развивается активный прекапилляр­ный компонент в регуляции легочной гемодинамики.