Изменения в легких при митральном стенозе

Аннотация

На основании анализа рентгенологически выявляемых изменений в со­судах легких у больных митральным стенозом и патоморфологических данных выде­лены две группы больных: с венозным и с венозно-артериальном застоем. Такое раз­деление больных дает возможность получить более полное представление о характере компенсации легочного кровообращения, предвидеть степень сужения митрального отверстия, а также некоторые осложнения острого послеоперационного периода.

Полный текст

Ключевые слова: митральный стеноз, легкие, рентгенография.

Цель настоящей работы заключалась в изучении и классификации рентгенологи­чески выявляемых изменений в легких у больных митральным стенозом. Обследовано 262 больных, оперированных по поводу митрального стеноза (лиц женского пола — 209, мужского — 53; возраст — от 16 до 46 лет).

У 21 из них была II степень (по А. Н. Бакулеву — Е. А. Дамиру) нарушения кровообращения, у 196 — III ст. и у 45 — IV ст.

Помимо клинических и инструментальных методов исследования, у всех больных проводили рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки с контрастированным пищеводом, рентгенокимографию и электрокимографию сердца и крупных сосудов, томографию малого круга кровообращения и кроме того — рентгенографию легких сразу же после операции.

Рентгенологическую картину сопоставляли с клиническими и операционными дан­ными; кроме того, у 36 больных учитывались также гемодинамические показатели, полученные при прямом пункционном измерении давления в системе малого круга .кровообращения, а у 107 — результаты патоморфологического исследования сосудов легких по материалам комбинированной операционной биопсии различных легочных, сегментов.

Анализ материала позволил выделить две основные группы больных митральным стенозом: с умеренным расширением артерий и вен во всех отделах легких (1-я гр. 103 чел.) и с расширением артерий и вен в верхних отделах легких и сужением этих сосудов в нижних легочных полях (2-я гр., 159 чел.).

У больных 1-й группы прозрачность легочного фона была снижена незначительно, тени легочных корней умеренно расширены с частично или даже полностью сохраненной структурой. Индекс Мура колебался в пределах 27—35%. Перегородочные линии Керли встретились только у 5 больных, а гемосидероз у 2, причем и очаги гемосиде­роза, и перегородочные линии Керли были слабо выражены. На рентгенограммах, снятых непосредственно после операции, прозрачность легочного фона сохранялась.

При прямом измерении давления, которое было выполнено у 17 больных, опреде­лялась пассивная гидростатическая форма легочной гипертензии. Систолический гра­диент давления между легочной артерией и левым предсердием никогда не превышал верхней границы нормы 2,7 кПа (20 мм рт. ст.) и составлял от 0,4 до 1,4 кПа (3—18 мм рт. ст.).

Легочно-артериальная гипертензия у больных этой группы была небольшой, си­столическое давление в легочной артерии колебалось от 4,8 до 10,0 кПа (36—75 мм. рт. ст.). Данные рентгенологического исследования и гемодинамические показатели позволили отнести застой в легких у больных этой группы к венозному типу. При этом типе застоя в легких резкая степень митрального стеноза наблюдалась только у половины больных. Ближайший послеоперационный период протекал вполне благо­приятно, только у отдельных лиц возникали кратковременные (до одних суток) прис­тупы мерцательной аритмии. При патоморфологическом исследовании, проведенном у 39 человек, регионарных особенностей в состоянии сосудов 1, II, V и VI легочных сегментов не было установлено.

У всех больных 2-й группы прозрачность легочного фонда оказалась сниженной, тени легочных корней были широкими и гомогенизированными, индекс Мура превы­шал 30%, достигая у отдельных больных 50%. Перегородочные линии Керли обнару­жены у 83 больных, очаги гемосидероза — у 25.

На рентгенограммах, выполненных непосредственно после операции, у всех боль­ных этой группы отмечалось снижение прозрачности в верхних отделах легких; иногда затемнение достигало такой же интенсивности, как тень сердца. Вместе с тем базаль­ные отделы легких всегда оставались прозрачными. Такая рентгенологическая карти­на свидетельствовала о регионарных особенностях легочного кровообращения, а также- о резких гемодинамических сдвигах, развивающихся непосредственно после митраль­ной комиссуротомии. Через сутки после операции прозрачность легочных полей вос­станавливалась. При прямом измерении давления, выполненном у 19 больных, оказа­лось, что систолическое давление больше, чем у больных с венозным застоем: от 8 до 16 кПа (60—120 мм рт. ст.). Характерным для больных этой группы было наличие высокого систолического градиента между легочной артерией и левым предсердием. Во всех случаях градиент давления превышал показатели нормы, достигая 10 кПа (75 мм рт. ст.). Наличие высокого градиента между легочной артерией и левым предсердием указывало на развитие активного прекапиллярного компонента в регу­ляции легочной гемодинамики. Однако, несмотря на активный компонент (рефлекс Китаева), у всех больных было высоким и венозное давление — оно колебалось от 5,3 до 8 кПа (40—60 мм рт. ст.).

Данные рентгенологического исследования и гемодинамические показатели позво­лили охарактеризовать застой в легких у больных этой группы как венозно-артериаль­ный. При таком типе застоя у подавляющего большинства больных (90%) была рез­кая степень митрального стеноза. Ближайший послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных с венозным застоем. Более чем у половины больных разви­вались явления сердечно-легочной недостаточности, а у трети возникала мерцательная аритмия.

Патоморфологические исследования сосудов легких, проведенные у 68 человек, выявили регионарные особенности в состоянии сосудистой стенки. Оказалось, что наи­более резкие изменения с развитием миеластоза и миеластофиброза происходят в язычковых и VIII сегментах; в I, II и IV сегментах сосуды изменяются в меньшей степени.

Таким образом, у больных с венозным застоем определяется умеренное и равно­мерное расширение артерий и вен во всех отделах легких, частичное или даже пол­ное сохранение структуры легочных корней, отсутствие перегородочных линий Керли, очагов гемосидероза и небольшой (не более 30%) индекс Мура. В этой группе сохра­няется пассивная легочная гипертензия.

При венозно-артериальном застое у больных регистрируются регионарные особен­ности легочного кровообращения — расширение артерий и вен в верхних отделах легких и сужение этих сосудов в нижних легочных полях; значительное расширение и гомогенизация легочных корней, появление линий Керли и очагов гемосидероза, вы­сокий (более 30%) индекс Мура. В этой группе развивается активный прекапилляр­ный компонент в регуляции легочной гемодинамики.