О хирургической тактике при холецистопанкреатитах
- Авторы: Сумин В.В.1, Ситников В.А.1, Вальтер Э.О.1
-
Учреждения:
- Ижевский медицинский институт
- Выпуск: Том 61, № 3 (1980)
- Страницы: 8-10
- Тип: Статьи
- Статья получена: 22.03.2021
- Статья одобрена: 22.03.2021
- Статья опубликована: 31.05.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63913
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63913
- ID: 63913
Цитировать
Полный текст
Аннотация
У больных холецистопанкреатитом показаниями к срочной операции следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, признаки нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или поджелудочной железе, симптомы разлитого перитонита.
Ключевые слова
Полный текст
У больных холецистопанкреатитом показаниями к срочной операции следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, признаки нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или поджелудочной железе, симптомы разлитого перитонита.
Ключевые слова: холецистопанкреатит, лечение.
1 таблица. Библиография: 6 названий.
Хроническое течение желчнокаменной болезни с периодическими обострениями постепенно приводит к патологическим изменениям в самой паренхиме печени, а также в соседних органах, особенно в поджелудочной железе. Большинство больных холецистопанкреатитом — люди пожилого или старческого возраста. Как правило, у них имеются сопутствующие нарушения в других органах и системах [1, 3]. Обращает на себя внимание большая вариабельность течения заболевания. Наряду с тяжелыми формами холецистопанкреатитов наблюдаются и относительно легкие (у лиц с небольшой продолжительностью заболевания) [6]. В настоящее время тактику хирурга при холецистопанкреатитах нельзя считать окончательно разработанной.
С 1970 по 1977 г. в нашей клинике находилось на лечении 522 больных с диагнозом холецистопанкреатита (см. табл.).
Среди больных преобладали люди повышенной упитанности. Остро возникший приступ боли они связывали чаще с нарушением диеты, перееданием, употреблением изделий из теста, острой, жирной, мясной пищи, алкогольных напитков.
Все пациенты поступали в экстренном порядке. У больных старше 60 лет чаще встречались такие сопутствующие заболевания, как аортокардиокоронаросклероз с явлениями стенокардии и расстройствами сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, спастический колит, сахарный диабет. У большинства больных было по нескольку сопутствующих заболеваний.
Из 286 больных с обострением хронического холецистопанкреатита у 132 в течение последних двух лет были неоднократные повторные приступы печеночной колики. Поступлению их в клинику предшествовали многочисленные вызовы на дом службы скорой медицинской помощи, транспортировка в различные больницы города для оказания срочной медицинской помощи.
При неясной клинической картине диагноз холецистопанкреатита ставили на основании данных динамического наблюдения за больным в приемном покое в течение 2—4 ч после исследований мочи, крови, введения анальгетиков и спазмолитических средств.
Данные о половом, возрастном составе и методах лечения больных холецистопанкреатитом
Диагноз |
| Пол | Возраст, лет | Лечение | Летальность | |||||
муж. | жен. | до 40 | 41—60 | старше 60 | кон- серва- тивное | оперативное | число | % | ||
Острый холецисто- панкреатит | 236 | 39 | 197 | 37 | 105 | 94 | 192 | 44 | 5 | 2,1 |
Обострение хронического холецистопанкреатита | 286 | 55 | 231 | 69 | 113 | 104 | 260 | 26 | 3 | 1,0 |
Всего. . . . | 522 | 94 | 428 | 106 | 218 | 198 | 452 | 70 | 8 | 1,5 |
Большинство «больных при поступлении жаловались на нестерпимые постоянные или периодические боли в правом подреберье, в подложечной области, опоясывающие или иррадиирующие в поясничную область, плечо. Боли носили упорный, длительный характер, не поддавались действию спазмолитиков, нередко протекали с многократной рвотой. Болевые приступы сопровождались напряжением мышц в правом подреберье и в эпигастральной области, нередко вздутием верхнего отдела живота. У некоторых больных при пальпации правого подреберья определялся болезненный инфильтрат или увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Сочетание описанной клинической картины с субфебрильным подъемом температуры, лейкоцитозом крови, повышением активности амилазы в моче до 256—2048 ед. считалось характерным для симптомокомплекса холецистопанкреатита.
Всем больным, поступившим в клинику по поводу холецистопанкреатита и страдавшим от стойких болей, проводили комплексное консервативное лечение, включающее неоднократные (через 2—3 ч) инъекции спазмолитиков (атропин, но-шпа, платифиллин, папаверин) в сочетании с анальгином или промедолом, десенсибилизирующими средствами (димедрол, пипольфен). При продолжающихся болях применяли новокаиновые паранефральные, сакроспинальные блокады или внутривенное введение литической смеси, содержащей 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора димедрола. После медленного ее введения боли значительно уменьшались. До исчезновения болевого синдрома, рвоты и нормализации активности амилазы в моче больным предписывали голодную диету, на эпигастральную область периодически накладывали холод.
При явлениях интоксикации назначали парентеральное введение 5% раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера (до 3 л в сут), вводили сухую или нативную плазму. При упорных рвотах делали промывание желудка холодным физиологическим раствором с добавлением 150 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиленного выведения протеолитических ферментов из сосудистого русла и профилактики острой почечной недостаточности применяли диуретические средства, гемодез, маннитол. По показаниям назначали антибиотики и желчегонные. Из 452 больных, леченных консервативно, в подобной интенсивной терапии нуждались только 40%. У остальных для значительного улучшения состояния оказались достаточными новокаиновые блокады, неоднократные введения литических смесей, применение холода и голодная диета. 47 больных выписаны из стационара спустя 3—7 дней после госпитализации, так как состояние их быстро улучшилось, и они настаивали на выписке сразу после исчезновения болей. По всей вероятности, этих больных следует отнести в группу с легкой формой холецистопанкреатита или в группу с сомнительным диагнозом холецистопанкреатита с неясным болевым синдромом и нерезко выраженной амилазурией [2, 4, 5]. 98 больным после консервативного лечения была предложена операция в «холодном периоде», но они по разным причинам от нее отказались.
По срочным показаниям прооперировано 44 больных, в плановом порядке 26. Показаниями к срочной операции служили неэффективность консервативного лечения при симптомах нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или в поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита. В первые сутки оперировано 25 больных, в первые 3 сут — 11, в течение 8 дней с момента поступления — 8.
В диагностике холецистопанкреатитов и при затруднениях в выборе тактики лечения при этих заболеваниях хорошим подспорьем является лапароскопия. В нашей клинике она применяется с 1970 г.
При деструктивных изменениях желчного пузыря, сочетавшихся с отеком поджелудочной железы, мы осуществляли холецистэктомию с дренированием общего желчного протока через пузырный проток. Пожилым больным в тяжелом состоянии делали холецистостомию (11%). Операцию заканчивали новокаиновой блокадой забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы.
Больным с геморрагическим панкреатитом и деструктивными изменениями желчного пузыря производили холецистостомию и дренирование полости малой сальниковой сумки через окно в желудочно-ободочной связке, подшитой к париетальной брюшине передней брюшной стенки живота. Делали обкалывание забрюшинной клетчатки вокруг железы новокаином с антибиотиками. В послеоперационном периоде многократно промывали полость сальниковой сумки холодным 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.
При панкреонекрозе в комплекс мероприятий помимо описанных выше входило удаление гноя, детрита, новокаин-антибиотиковая блокада забрюшинной клетчатки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника. Операцию заканчивали дренированием области винслова отверстия. В случаях разлитого перитонита производили тщательный туалет брюшной полости и дренирование ее в области подреберий и обеих подвздошных областей. У 2 больных с панкреонекрозом пришлось прибегнуть к дополнительному дренированию забрюшинной клетчатки через левую поясничную область.
Конкременты в желчном пузыре были найдены у 28 больных и в общем желчном протоке — у 7, гнойный холангит обнаружен у 8. При наличии конкрементов в общем желчном протоке и при гнойном холангите производили удаление камней, промывание протока новокаином; заканчивали операцию наружным дренированием общего желчного протока.
Из 522 больных умерло 8. У 6 из них (возраст — от 66 до 80 лет), оперированных в экстренном порядке по поводу разлитого перитонита, гангренозного холецистита и панкреонекроза, смерть наступила от острой печеночно-почечной недостаточности и интоксикации. Один больной умер после плановой операции от желчного перитонита, развившегося из-за несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза. Больная 80 лет умерла от инфаркта миокарда через 18 ч после поступления в клинику, операция ей не производилась.
В заключение следует отметить, что больные с диагнозом острого холецистопанкреатита нуждаются в проведении комплекса консервативной терапии и последующем детальном обследовании в хирургическом стационаре. Показаниями к срочной операции при холецистопанкреатите следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, нарастающую интоксикацию, деструктивные изменения в желчном пузыре или поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита.
Об авторах
В. В. Сумин
Ижевский медицинский институт
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной хирургии
РоссияВ. А. Ситников
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной хирургии
РоссияЭ. О. Вальтер
Ижевский медицинский институт
Email: info@eco-vector.com
Кафедра госпитальной хирургии
РоссияСписок литературы
- Виноградов В. В., Зима П. И., Василевский А. И. Вести, хир., 1973, 12
- Вицин Б. А., Веронский Г. И., Маханько А. И. В кн.: Тезисы 5-го Всероссийского съезда хирургов. Свердловск, 1978.
- Маят В. С., Нестеренко Ю. А., Буромская Г. А. Хирургия, 1976, 11
- Напалков П. Н., Трунин М. А. Клин, хир., 1973, 9.
- Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М., Медицина, 1971
- Страшнина Н. К. Сов. мед., 1974, 4.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)