Surgical tactics for cholecystopancreatitis

Abstract

In patients with cholecystopancreatitis, indications for urgent surgery should be considered the ineffectiveness of conservative intensive treatment, signs of increasing intoxication and the development of destructive changes in the gallbladder or pancreas, symptoms of diffuse peritonitis.

Full Text

У больных холецистопанкреатитом показаниями к срочной операции следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, признаки нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или поджелудочной железе, симптомы разлитого перитонита.

Ключевые слова: холецистопанкреатит, лечение.

1 таблица. Библиография: 6 названий.

Хроническое течение желчнокаменной болезни с периодическими обострениями постепенно приводит к патологическим изменениям в самой паренхиме печени, а так­же в соседних органах, особенно в поджелудочной железе. Большинство больных холе­цистопанкреатитом — люди пожилого или старческого возраста. Как правило, у них имеются сопутствующие нарушения в других органах и системах [1, 3]. Обращает на себя внимание большая вариабельность течения заболевания. Наряду с тяжелыми формами холецистопанкреатитов наблюдаются и относительно легкие (у лиц с не­большой продолжительностью заболевания) [6]. В настоящее время тактику хирурга при холецистопанкреатитах нельзя считать окончательно разработанной.

С 1970 по 1977 г. в нашей клинике находилось на лечении 522 больных с диагно­зом холецистопанкреатита (см. табл.).

Среди больных преобладали люди повышенной упитанности. Остро возникший приступ боли они связывали чаще с нарушением диеты, перееданием, употреблением изделий из теста, острой, жирной, мясной пищи, алкогольных напитков.

Все пациенты поступали в экстренном порядке. У больных старше 60 лет чаще встречались такие сопутствующие заболевания, как аортокардиокоронаросклероз с явлениями стенокардии и расстройствами сердечного ритма, сердечно-сосудистая не­достаточность, хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, гиперто­ническая болезнь, хронический гастрит, спастический колит, сахарный диабет. У боль­шинства больных было по нескольку сопутствующих заболеваний.

Из 286 больных с обострением хронического холецистопанкреатита у 132 в тече­ние последних двух лет были неоднократные повторные приступы печеночной колики. Поступлению их в клинику предшествовали многочисленные вызовы на дом службы скорой медицинской помощи, транспортировка в различные больницы города для ока­зания срочной медицинской помощи.

При неясной клинической картине диагноз холецистопанкреатита ставили на основании данных динамического наблюдения за больным в приемном покое в течение 2—4 ч после исследований мочи, крови, введения анальгетиков и спазмолитических средств.

Данные о половом, возрастном составе и методах лечения больных холецистопанкреатитом

Диагноз		Пол		Возраст, лет			Лечение		Леталь­ность
		муж.	жен.	до 40	41—60	стар­ше 60	кон- серва- тивное	опера­тивное	число	%
Острый холецисто- панкреатит	236	39	197	37	105	94	192	44	5	2,1
Обострение хрони­ческого холецисто­панкреатита	286	55	231	69	113	104	260	26	3	1,0
Всего. . . .	522	94	428	106	218	198	452	70	8	1,5

Большинство «больных при поступлении жаловались на нестерпимые постоянные или периодические боли в правом подреберье, в подложечной области, опоясывающие или иррадиирующие в поясничную область, плечо. Боли носили упорный, длительный характер, не поддавались действию спазмолитиков, нередко протекали с многократ­ной рвотой. Болевые приступы сопровождались напряжением мышц в правом подре­берье и в эпигастральной области, нередко вздутием верхнего отдела живота. У неко­торых больных при пальпации правого подреберья определялся болезненный инфиль­трат или увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Сочетание описанной клинической картины с субфебрильным подъемом температуры, лейкоци­тозом крови, повышением активности амилазы в моче до 256—2048 ед. считалось характерным для симптомокомплекса холецистопанкреатита.

Всем больным, поступившим в клинику по поводу холецистопанкреатита и стра­давшим от стойких болей, проводили комплексное консервативное лечение, включаю­щее неоднократные (через 2—3 ч) инъекции спазмолитиков (атропин, но-шпа, платифиллин, папаверин) в сочетании с анальгином или промедолом, десенсибилизирующи­ми средствами (димедрол, пипольфен). При продолжающихся болях применяли ново­каиновые паранефральные, сакроспинальные блокады или внутривенное введение ли­тической смеси, содержащей 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 0,1% раство­ра атропина, 1 мл 1% раствора димедрола. После медленного ее введения боли значи­тельно уменьшались. До исчезновения болевого синдрома, рвоты и нормализации ак­тивности амилазы в моче больным предписывали голодную диету, на эпигастральную область периодически накладывали холод.

При явлениях интоксикации назначали парентеральное введение 5% раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера (до 3 л в сут), вводили сухую или нативную плазму. При упорных рвотах делали промывание желудка холодным физиологическим раствором с добавлением 150 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиленного выве­дения протеолитических ферментов из сосудистого русла и профилактики острой по­чечной недостаточности применяли диуретические средства, гемодез, маннитол. По показаниям назначали антибиотики и желчегонные. Из 452 больных, леченных кон­сервативно, в подобной интенсивной терапии нуждались только 40%. У остальных для значительного улучшения состояния оказались достаточными новокаиновые блокады, неоднократные введения литических смесей, применение холода и голодная диета. 47 больных выписаны из стационара спустя 3—7 дней после госпитализации, так как состояние их быстро улучшилось, и они настаивали на выписке сразу после исчезно­вения болей. По всей вероятности, этих больных следует отнести в группу с легкой формой холецистопанкреатита или в группу с сомнительным диагнозом холецистопан­креатита с неясным болевым синдромом и нерезко выраженной амилазурией [2, 4, 5]. 98 больным после консервативного лечения была предложена операция в «холодном периоде», но они по разным причинам от нее отказались.

По срочным показаниям прооперировано 44 больных, в плановом порядке 26. По­казаниями к срочной операции служили неэффективность консервативного лечения при симптомах нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или в поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита. В пер­вые сутки оперировано 25 больных, в первые 3 сут — 11, в течение 8 дней с момента поступления — 8.

В диагностике холецистопанкреатитов и при затруднениях в выборе тактики лече­ния при этих заболеваниях хорошим подспорьем является лапароскопия. В нашей кли­нике она применяется с 1970 г.

При деструктивных изменениях желчного пузыря, сочетавшихся с отеком подже­лудочной железы, мы осуществляли холецистэктомию с дренированием общего желч­ного протока через пузырный проток. Пожилым больным в тяжелом состоянии делали холецистостомию (11%). Операцию заканчивали новокаиновой блокадой забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы.

Больным с геморрагическим панкреатитом и деструктивными изменениями желч­ного пузыря производили холецистостомию и дренирование полости малой сальниковой сумки через окно в желудочно-ободочной связке, подшитой к париетальной брюшине передней брюшной стенки живота. Делали обкалывание забрюшинной клетчатки вок­руг железы новокаином с антибиотиками. В послеоперационном периоде многократно промывали полость сальниковой сумки холодным 0,25% раствором новокаина с анти­биотиками.

При панкреонекрозе в комплекс мероприятий помимо описанных выше входило удаление гноя, детрита, новокаин-антибиотиковая блокада забрюшинной клетчатки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника. Операцию заканчивали дренированием об­ласти винслова отверстия. В случаях разлитого перитонита производили тщательный туалет брюшной полости и дренирование ее в области подреберий и обеих подвздош­ных областей. У 2 больных с панкреонекрозом пришлось прибегнуть к дополнитель­ному дренированию забрюшинной клетчатки через левую поясничную область.

Конкременты в желчном пузыре были найдены у 28 больных и в общем желчном протоке — у 7, гнойный холангит обнаружен у 8. При наличии конкрементов в об­щем желчном протоке и при гнойном холангите производили удаление камней, промы­вание протока новокаином; заканчивали операцию наружным дренированием общего желчного протока.

Из 522 больных умерло 8. У 6 из них (возраст — от 66 до 80 лет), оперирован­ных в экстренном порядке по поводу разлитого перитонита, гангренозного холецистита и панкреонекроза, смерть наступила от острой печеночно-почечной недостаточности и интоксикации. Один больной умер после плановой операции от желчного перитонита, развившегося из-за несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза. Больная 80 лет умерла от инфаркта миокарда через 18 ч после поступления в клинику, опе­рация ей не производилась.

В заключение следует отметить, что больные с диагнозом острого холецистопанкреатита нуждаются в проведении комплекса консервативной терапии и последующем детальном обследовании в хирургическом стационаре. Показаниями к срочной опера­ции при холецистопанкреатите следует считать неэффективность консервативного ин­тенсивного лечения, нарастающую интоксикацию, деструктивные изменения в желч­ном пузыре или поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита.