Surgical tactics for cholecystopancreatitis
- Authors: Sumin V.V.1, Sitnikov V.A.1, Valter E.O.1
-
Affiliations:
- Izhevsk Medical Institute
- Issue: Vol 61, No 3 (1980)
- Pages: 8-10
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63913
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63913
- ID: 63913
Cite item
Full Text
Abstract
In patients with cholecystopancreatitis, indications for urgent surgery should be considered the ineffectiveness of conservative intensive treatment, signs of increasing intoxication and the development of destructive changes in the gallbladder or pancreas, symptoms of diffuse peritonitis.
Keywords
Full Text
У больных холецистопанкреатитом показаниями к срочной операции следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, признаки нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или поджелудочной железе, симптомы разлитого перитонита.
Ключевые слова: холецистопанкреатит, лечение.
1 таблица. Библиография: 6 названий.
Хроническое течение желчнокаменной болезни с периодическими обострениями постепенно приводит к патологическим изменениям в самой паренхиме печени, а также в соседних органах, особенно в поджелудочной железе. Большинство больных холецистопанкреатитом — люди пожилого или старческого возраста. Как правило, у них имеются сопутствующие нарушения в других органах и системах [1, 3]. Обращает на себя внимание большая вариабельность течения заболевания. Наряду с тяжелыми формами холецистопанкреатитов наблюдаются и относительно легкие (у лиц с небольшой продолжительностью заболевания) [6]. В настоящее время тактику хирурга при холецистопанкреатитах нельзя считать окончательно разработанной.
С 1970 по 1977 г. в нашей клинике находилось на лечении 522 больных с диагнозом холецистопанкреатита (см. табл.).
Среди больных преобладали люди повышенной упитанности. Остро возникший приступ боли они связывали чаще с нарушением диеты, перееданием, употреблением изделий из теста, острой, жирной, мясной пищи, алкогольных напитков.
Все пациенты поступали в экстренном порядке. У больных старше 60 лет чаще встречались такие сопутствующие заболевания, как аортокардиокоронаросклероз с явлениями стенокардии и расстройствами сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, спастический колит, сахарный диабет. У большинства больных было по нескольку сопутствующих заболеваний.
Из 286 больных с обострением хронического холецистопанкреатита у 132 в течение последних двух лет были неоднократные повторные приступы печеночной колики. Поступлению их в клинику предшествовали многочисленные вызовы на дом службы скорой медицинской помощи, транспортировка в различные больницы города для оказания срочной медицинской помощи.
При неясной клинической картине диагноз холецистопанкреатита ставили на основании данных динамического наблюдения за больным в приемном покое в течение 2—4 ч после исследований мочи, крови, введения анальгетиков и спазмолитических средств.
Данные о половом, возрастном составе и методах лечения больных холецистопанкреатитом
Диагноз |
| Пол | Возраст, лет | Лечение | Летальность | |||||
муж. | жен. | до 40 | 41—60 | старше 60 | кон- серва- тивное | оперативное | число | % | ||
Острый холецисто- панкреатит | 236 | 39 | 197 | 37 | 105 | 94 | 192 | 44 | 5 | 2,1 |
Обострение хронического холецистопанкреатита | 286 | 55 | 231 | 69 | 113 | 104 | 260 | 26 | 3 | 1,0 |
Всего. . . . | 522 | 94 | 428 | 106 | 218 | 198 | 452 | 70 | 8 | 1,5 |
Большинство «больных при поступлении жаловались на нестерпимые постоянные или периодические боли в правом подреберье, в подложечной области, опоясывающие или иррадиирующие в поясничную область, плечо. Боли носили упорный, длительный характер, не поддавались действию спазмолитиков, нередко протекали с многократной рвотой. Болевые приступы сопровождались напряжением мышц в правом подреберье и в эпигастральной области, нередко вздутием верхнего отдела живота. У некоторых больных при пальпации правого подреберья определялся болезненный инфильтрат или увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Сочетание описанной клинической картины с субфебрильным подъемом температуры, лейкоцитозом крови, повышением активности амилазы в моче до 256—2048 ед. считалось характерным для симптомокомплекса холецистопанкреатита.
Всем больным, поступившим в клинику по поводу холецистопанкреатита и страдавшим от стойких болей, проводили комплексное консервативное лечение, включающее неоднократные (через 2—3 ч) инъекции спазмолитиков (атропин, но-шпа, платифиллин, папаверин) в сочетании с анальгином или промедолом, десенсибилизирующими средствами (димедрол, пипольфен). При продолжающихся болях применяли новокаиновые паранефральные, сакроспинальные блокады или внутривенное введение литической смеси, содержащей 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора димедрола. После медленного ее введения боли значительно уменьшались. До исчезновения болевого синдрома, рвоты и нормализации активности амилазы в моче больным предписывали голодную диету, на эпигастральную область периодически накладывали холод.
При явлениях интоксикации назначали парентеральное введение 5% раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера (до 3 л в сут), вводили сухую или нативную плазму. При упорных рвотах делали промывание желудка холодным физиологическим раствором с добавлением 150 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиленного выведения протеолитических ферментов из сосудистого русла и профилактики острой почечной недостаточности применяли диуретические средства, гемодез, маннитол. По показаниям назначали антибиотики и желчегонные. Из 452 больных, леченных консервативно, в подобной интенсивной терапии нуждались только 40%. У остальных для значительного улучшения состояния оказались достаточными новокаиновые блокады, неоднократные введения литических смесей, применение холода и голодная диета. 47 больных выписаны из стационара спустя 3—7 дней после госпитализации, так как состояние их быстро улучшилось, и они настаивали на выписке сразу после исчезновения болей. По всей вероятности, этих больных следует отнести в группу с легкой формой холецистопанкреатита или в группу с сомнительным диагнозом холецистопанкреатита с неясным болевым синдромом и нерезко выраженной амилазурией [2, 4, 5]. 98 больным после консервативного лечения была предложена операция в «холодном периоде», но они по разным причинам от нее отказались.
По срочным показаниям прооперировано 44 больных, в плановом порядке 26. Показаниями к срочной операции служили неэффективность консервативного лечения при симптомах нарастающей интоксикации и развития деструктивных изменений в желчном пузыре или в поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита. В первые сутки оперировано 25 больных, в первые 3 сут — 11, в течение 8 дней с момента поступления — 8.
В диагностике холецистопанкреатитов и при затруднениях в выборе тактики лечения при этих заболеваниях хорошим подспорьем является лапароскопия. В нашей клинике она применяется с 1970 г.
При деструктивных изменениях желчного пузыря, сочетавшихся с отеком поджелудочной железы, мы осуществляли холецистэктомию с дренированием общего желчного протока через пузырный проток. Пожилым больным в тяжелом состоянии делали холецистостомию (11%). Операцию заканчивали новокаиновой блокадой забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы.
Больным с геморрагическим панкреатитом и деструктивными изменениями желчного пузыря производили холецистостомию и дренирование полости малой сальниковой сумки через окно в желудочно-ободочной связке, подшитой к париетальной брюшине передней брюшной стенки живота. Делали обкалывание забрюшинной клетчатки вокруг железы новокаином с антибиотиками. В послеоперационном периоде многократно промывали полость сальниковой сумки холодным 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.
При панкреонекрозе в комплекс мероприятий помимо описанных выше входило удаление гноя, детрита, новокаин-антибиотиковая блокада забрюшинной клетчатки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника. Операцию заканчивали дренированием области винслова отверстия. В случаях разлитого перитонита производили тщательный туалет брюшной полости и дренирование ее в области подреберий и обеих подвздошных областей. У 2 больных с панкреонекрозом пришлось прибегнуть к дополнительному дренированию забрюшинной клетчатки через левую поясничную область.
Конкременты в желчном пузыре были найдены у 28 больных и в общем желчном протоке — у 7, гнойный холангит обнаружен у 8. При наличии конкрементов в общем желчном протоке и при гнойном холангите производили удаление камней, промывание протока новокаином; заканчивали операцию наружным дренированием общего желчного протока.
Из 522 больных умерло 8. У 6 из них (возраст — от 66 до 80 лет), оперированных в экстренном порядке по поводу разлитого перитонита, гангренозного холецистита и панкреонекроза, смерть наступила от острой печеночно-почечной недостаточности и интоксикации. Один больной умер после плановой операции от желчного перитонита, развившегося из-за несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза. Больная 80 лет умерла от инфаркта миокарда через 18 ч после поступления в клинику, операция ей не производилась.
В заключение следует отметить, что больные с диагнозом острого холецистопанкреатита нуждаются в проведении комплекса консервативной терапии и последующем детальном обследовании в хирургическом стационаре. Показаниями к срочной операции при холецистопанкреатите следует считать неэффективность консервативного интенсивного лечения, нарастающую интоксикацию, деструктивные изменения в желчном пузыре или поджелудочной железе, признаки разлитого перитонита.
About the authors
V. V. Sumin
Izhevsk Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian FederationV. A. Sitnikov
Izhevsk Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian FederationE. O. Valter
Izhevsk Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery
Russian Federation