Иммунодепрессанты анаболических стероидов при ревматизме и ревматоидном полиартрите

Аннотация

Проведено комплексное лечение, включавшее применение иммуно­депрессантов и иммунодепрессантов в сочетании с анаболическими стероидами на фоне обычной антиревматической терапии, у 62 больных ревматоидным полиартри­том и 43 больных ревматизмом.

Полный текст

Проведено комплексное лечение, включавшее применение иммуно­депрессантов и иммунодепрессантов в сочетании с анаболическими стероидами на фоне обычной антиревматической терапии, у 62 больных ревматоидным полиартри­том и 43 больных ревматизмом. Под влиянием лечения у большинства больных на­ступала положительная общеклиническая динамика, снижение некоторых показателей активности воспалительного процесса, а также нормализация ряда лабораторных данных. Полученные результаты свидетельствуют о возможности более широкого применения в ревматологии иммунодепрессантов в сочетании с анаболическими сте­роидами.

Ключевые слова: ревматизм, ревматоидный полиартрит, иммунодепрессан­ты, анаболические стероиды.

1 иллюстрация. Библиография; 3 названия.

В последние годы все более широкое применение в ревматологии находят препаpaты цитостатического действия. Именно эти препараты оказались способными подав­лять рост и дифференциацию иммунных клеток и таким образом ограничивать про­дукцию ими различных антител, в том числе и аутоантител. Однако в силу своего ос­новного действия иммунодепрессанты цитостатического ряда проявляют и выражен­ную белковокатаболическую активность, что еще более усиливает происходящую при коллагеновых болезнях значительную деструкцию соединительной ткани, усугубляет нарушения обмена белка, электролитов и является существенной отрицательной сто­роной иммунодепрессивной терапии.

Одним из путей нейтрализации катаболического эффекта иммунодепрессантов мо­жет явиться применение их в сочетании с анаболическими стероидами, обладающими способностью увеличивать синтез белка, корригировать ряд метаболических наруше­ний при различных процессах дистрофического характера [1 — 3].

Изложенное определяет целесообразность применения иммунодепрессантов (изо­лированно, а в ряде случаев — в сочетании с препаратами анаболического действия) в комплексном лечении больных ревматоидным полиартритом (РА) и ревматизмом (Р).

Под нашим наблюдением в специализированном клиническом кардиоревматологическом отделении находилось 105 больных — 62 с ревматоидным полиартритом и 43 с ревматизмом II—III степени активности. В соответствии с лечением больные бы­ли разделены на 3 группы. 38 человек, составивших 1-ю группу (11 больных Р и 27 больных РА), получали иммунодепрессанты цитостатического ряда (циклофосфан по 200 мг внутримышечно через 1—2 дня, 6-меркаптопурин по 50—100 мг в сутки, азатиоприн по 100—150 мг в сутки); 35 больным (2-я группа, Р — у 18 и РА — у 17) проводили лечение делагилом или плаквенилом (250 мг в день); 32 больных (3-я группа, Р — у 14 и РА — у 18) получали комбинированную терапию иммунодепрессантами и анаболическими стероидами.

Лечение указанными препаратами проводили на фоне обычной антиревматической терапии (салицилаты, пиразолоновые препараты). Длительность курса терапии в среднем в каждой группе больных составила 30—40 дней.

Под влиянием лечения у большинства больных наступала положительная обще­клиническая динамика (улучшались общее состояние, сон, аппетит, исчезали сла­бость и боли в суставах, заметно повышалось настроение). Наиболее существенными были позитивные сдвиги у больных РА в 1 и 3-й группах. Они выражались в за­метном уменьшении утренней скованности и болей в суставах, улучшении функции последних и уменьшении экссудативных явлений. Назначение 6-меркаптопурина и циклофосфана больным ревматоидным полиартритом позволяло добиться в большинство случаев улучшения клинических данных и уменьшения показателей активности на 10—14-й день лечения, что значительно опережало подобные сдвиги при терапии салицилатами и делагилом (плаквенилом). У большинства больных происходило сни­жение некоторых показателей активности воспалительного процесса (уменьшение СОЭ на 15—20 мм/ч, положительной реакции на С-РБ на 1—2 степени, количе­ства фибриногена).

У 22 обследованных больных изучен в динамике обмен белка с помощью альбу­мина-¹³¹ I. У всех пациентов в исходном состоянии период полувыведения меченого белка был короче, чем у здоровых лиц. В группе больных, получавших только им­мунодепрессанты цитостатического ряда, прослеживалась тенденция к дальнейшему усилению катаболических процессов. Так, если до лечения период полураспада ме­ченого белка составлял в среднем 6,05 дня, то к концу курсового лечения он умень­шился до 4,9 дня. Более позитивные сдвиги имели место в группе больных, получав­ших сочетанную терапию (иммунодепрессанты и анаболы): у них период полураспада белка до и после лечения составил 7,6 дня (см. рис.), что может расцениваться как способность анаболических препаратов нивелировать катаболический эффект цитоста­тиков. В известной мере это подтверждается и сдвигами показателей белкового обмена в этих группах больных по данным белковой формулы крови. Так, если иммуноде­прессанты цитостатического ряда вызывали некоторую тенденцию к снижению общего белка крови — с 82 ± 9 до 78 ± 12 г/л (Р<0,05), то назначение анаболических препаратов позволяло добиться увеличения этого показателя с 76 ± 2 до 85 ± ± 3 г/л (Р<0,05).

Следует отметить, что при изолированном применении иммунодепрессантов у боль­ных Р и РА происходило незначительное уменьшение уровня гемоглобина крови —1,9 ± 0,1 до 1,8 ±0,1 ммоль/л (Р>0,05), а у больных, леченных комбинацией ци­тостатиков и стеранаболов, содержание гемоглобина не изменялось. Количество тромбоцитов имело тенденцию к некоторому снижению на фоне терапии одними им­мунодепрессантами (с 227 * 10⁹ в 1 л до 214 * 10⁹ в 1 л) и незначительному повы­шению (с 245 * 10⁹ в 1 л до 253 * 10⁹ в 1 л) под влиянием сочетанной терапии. Та­ким образом, в группе больных, получавших сочетанную терапию иммунодепрессан­тами и стеранаболами, негативное влияние цитостатиков на показатели периферической крови обнаруживалось у меньшего числа больных и было менее значительным, чем в группе пациентов, получавших одни иммунодепрессанты.

Анализ функционального состояния лейкоцитов у больных ревматизмом в актив­ную фазу выявил существенное снижение их осмотической резистентности. При изу­чении цитохимических показателей гранулоцитов также установлено снижение коли­чества клеток, положительно реагирующих на гликоген, пероксидазу и липиды. Зна­чительно уменьшался и средний цитохимический показатель содержания данных ферментов у всех больных ревматизмом. Так, количество клеток, положительно реа­гирующих на пероксидазу, было снижено по сравнению с контрольной группой до 91%, цитохимический показатель данного фермента был снижен в среднем до 1,85 (Р>0,05). Аналогичные данные получены и у больных ревматоидным полиартритом. Количество нейтрофилов, положительно реагирующих на пероксидазу, в этой группе больных было снижено до 93%. В процессе лечения циклофосфаном динамика различ­ных показателей функционального состояния лейкоцитов была разнонаправленной. Так, осмотическая резистентность лейкоцитов у большинства больных имела тенден­цию к дальнейшему умеренному снижению, количество же клеток, положительно реагирующих на содержание липидов и пероксидазы, существенно не менялось. Одна­ко у большинства больных уменьшалось число нейтрофилов с максимальной актив­ностью ферментов, что отражалось на цитохимическом показателе, уровень которого при лечении иммунодепрессантами снижался. Динамическое наблюдение за содержа­нием гликогена в нейтрофилах крови больных ревматизмом в процессе лечения циклофосфаном не выявило существенных сдвигов. В группе больных ревматоидным полиартритом обнаружены аналогичные изменения функционального состояния лей­коцитов.

При лечении больных цитостатиками и стеранаболами наблюдались и некоторые нежелательные эффекты, выразившиеся в появлении кровотечений у 2 пациентов (носового и маточного), тромбоцитопении у 1, токсического гепатита с явлениями холестаза у 2. Все перечисленные явления были, как правило, нерезко выражены, появлялись к концу курсовой терапии и быстро исчезали после отмены препаратов. Однако в целях избежания нежелательных явлений при лечении иммунодепрессантами и анаболами необходимо тщательное клиническое наблюдение, систематический кон­троль за основными гематологическими показателями, а также за свертывающей системой крови и функциональным состоянием печени.

При лечении больных Р и РА иммунодепрессантами цитостатического ряда достиг­нут определенный клинический эффект. Назначение же иммунодепрессантов и анаболов на фоне традиционной противоревматической терапии позволяло получить в более короткий срок отчетливое клиническое улучшение и уменьшение, а в ряде случаев исчезновение показателей активности процесса, более четкую и значительную поло­жительную функциональную динамику ряда лабораторных данных (увеличение со­держания общего белка и альбуминов при снижении уровня глобулинов, увеличение периода полураспада меченого белка, фиксации внутриклеточного калия).

Результаты исследования свидетельствуют о возможности более широкого приме­нения в ревматологии не только изолированно иммунодепрессантов, но и их сочета­ния с анаболическими препаратами, так как сочетанная терапия позволяет нивели­ровать катаболическое действие цитостатиков, уменьшить негативное влияние имму­нодепрессантов на показатели периферической крови.