Трабекулоспазис в хирургии глаукомы

Аннотация

Растяжение трабекулы (трабекулоспазис) повышает проницаемость внутренней стенки шлеммова канала для оттока внутриглазной жидкости. Описаны четыре варианта техники растяжения трабекулы с помощью хирургических и лазер­ных методов. Обсуждаются особенности и результаты операций.

Полный текст

Ключевые слова: глаукома, трабекулоспазис.

Библиография: 4 названия. Растяжение трабекулы хирургическими методами (трабекулоспазис) имеет целью повысить проницаемость внутренней стенки шлеммова канала, сниженную при глау­коме. Трабекулоспазис представляет собой вмешательство, основанное на физиологи­ческом механизме: в естественных условиях отток водянистой влаги из глаза регули­руется с помощью цилиарной мышцы, которая изменяет степень натяжения трабекулы.

Первая попытка использовать оперативный трабекулоспазис для лечения глаукомы была предпринята А. II. Нестеровым в 1969 г. Операция заключалась в рифлении склеры на протяжении одного сегмента глазного яблока. Склеру разрезали в 4 мм от лимба на 2/3 ее толщины, подсепаровывали в обе стороны на 1,5 — 2 мм. Затем пу­говчатым электродом производили несколько диатермических прижиганий глубокой пластинки склеры, после чего края раны стягивали матрацными швами. Из 5 опери­рованных глаз с открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной ста­диях нормализация офтальмотонуса была достигнута только в одном. В остальных снижение внутриглазного давления было небольшим. Возможно, это было связано с тем, что при разрезе склеры вблизи шлеммова канала наружные коллекторные сосуды также пересекались.

В 1971 г. Cairns описал новую операцию, которую назвал гониоспазисом. Сущ­ность операции заключалась в натяжении корня радужной оболочки с помощью тон­кого шва. Автор полагает, что это натяжение передается на трабекулу, в результате чего открывается шлеммов канал.

Учитывая особенности морфологии дренажной системы глаза, мы пришли к вы­воду о целесообразности сочетания растяжения трабекулы с синусотомией по М. М. Краснову (1964). При синусотомии устраняется сопротивление оттоку внутри­глазной жидкости в зоне операции и открывается доступ к внутренней стенке шлем­мова канала — трабекуле. Это не только уменьшает технические трудности, связан­ные с трабекулоспазисом, но и в известной мере позволяет дозировать растяжение трабекулы, а следовательно, оценивать эффект на операционном столе.

За последние 4 года нами разработаны 3 варианта хирургической и 1 вариант ла­зерной техники трабекулоспазиса, причем при хирургических вариантах трабекуло­спазис комбинируется с синусотомией.

Первый вариант [2] заключается в следующем. Синусотомию производят под склеральным лоскутом величиной 5X5 мм. Разрезают глубокую пластинку скле­ры до цилиарного тела на 1—1,5 мм кзади от шлеммова канала. Трабекулу растяги­вают с помощью матрацного шва, который проводят сначала через склеральную шпо­ру, а затем через заднюю губу глубокого склерального разреза. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и зашивают рану конъюнктивы непрерыв­ным швом.

Второй вариант отличается от первого тем, что через разрез глубокой пластинки, склеры дополнительно производят циклодиализ на протяжении 5 мм [3]. Отделение склеральной шпоры от цилиарного тела обеспечивает большую степень растяжения трабекулы. Кроме того, достигаемое при затягивании шва умеренное расширение супраувеального пространства краем погружаемого в него склерального лоскута способствует активации увео-склерального пути оттока.

Третий вариант операции [3], получивший название субсклеральной синусотомии с диатермотрабекулоспазисом, является, на наш взгляд, наиболее перспективным. Конъюнктивальный и склеральный лоскуты приготавливают так же, как и при трабекулэктомии. Глубина отсепаровки склерального лоскута — около трети толщины склеры, его величина — в среднем 5X4 мм. Под поверхностным лос­кутом над зоной шлеммова канала иссекают пластинку ткани примерно такой же толщины. Цель этого элемента операции заключается в создании пространства между трабекулой и поверхностным склеральным лоскутом. Иссекаемая пластинка склеры нередко включает в себя и всю наружную стенку синуса. Если же над шлеммовым каналом остался тонкий слой ткани, его осторожно вскрывают лезвием бритвы на протяжении всего склерального кармана. Вариантом техники вскрытия просвета синуса и последующего иссечения пластинки из глубоких слоев является локализа­ция и вскрытие синуса из радиального разреза над ним. Затем кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят два ряда диатермоприжиганий. В результате этого достигается существенное, примерно в 1,5—2 раза, расширение трабекулярной стенки синуса и усиление фильтрации водянистой влаги через нее. Склеральный по­верхностный лоскут укладывают на место не подшивая. Конъюнктивальный -разрез зашивают непрерывном швом.

Преимущество описанной техники заключается прежде всего в ее простоте. Во время операции не вскрывают ни переднюю камеру глаза, ни супраувеальное про­странство. Растяжение трабекулы происходит за счет сморщивания всех слоев склеры и мышцы Брюкке под влиянием диатермии и последующего рубцевания. Поэтому, в отличие от описанных выше модификаций, исключается возможность уменьшения эффективности вмешательства в отдаленные сроки из-за ослабления или прорезания шва.

Операция синусотомии с трабекулоспазисом была произведена на 114 глазах с открыто угольной глаукомой в развитой (63 глаза) или далекозашедшей (51 глаз) стадиях. Первый вариант операционной техники был использован при операции на 59 глазах, второй -— на 30 и третий — на 25. Из разработки исключены те наблю­дения, в которых после вскрытия шлеммова канала трабекула оказалась «сухой» или во время операции происходила ее перфорация. В таких случаях мы производили субсклеральную трабекулоэктомию с периферической иридэктомией или трабекулоэк­томию.

Послеоперационный период протекал почти ареактивно. Уже на следующий день можно было видеть плоскую разлитую или умеренно приподнятую подушечку. В 4 глазах, где операция сочеталась с циклодиализом, образовалась небольшая гифема, которая рассосалась без последствий. На 2 глазах развилась отслойка сосудистой оболочки, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства. На 4 глазах в первые, дни после операции возник разрыв трабекулы. Это осложнение диагностиро­валось по легкому смещению зрачка к месту разрыва. В таких случаях производили ревизию операционной раны с последующей трабекулоэктомией и периферической иридэктомией.

Внутриглазное давление нормализовалось в ближайшие сроки после операции у всех больных; через 2—4 нед после операции офтальмотонус был компенсированным на 110 глазах/96,5%), через 3—4 мес — на 86 глазах из 100 обследованных (86%) и через год и больше давление было нормальным в 64 глазах из 80 (80%).

При разработке варианта трабекулоспазиса с помощью лазера мы исходили из то­го, что лазерные прижигания вызывают сморщивание и рубцевание тканей при ис­пользовании достаточно высокой мощности излучения. Аппликация лазерной энергии кпереди и кзади от трабекулы приводила ее к растяжению. Для светокоагуляции мы использовали аргоновый лазер фирмы «Оптельтек» (ФРГ). Прижигание наносили в виде дуги вдоль корня радужки или по склеральной шпоре к кольцу Швальбе на протяжении всего верхнего отдела угла передней камеры. Размеры коагулятов — 100—200 мкм, мощность излучения — 400—700 мВт, экспозиция 0,5 с.

Лазерный трабекулоспазис осуществлен нами у 12 больных (12 глаз) с открыто- угольной глаукомой в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях, с умеренно повышенным и высоким внутриглазным давлением. Снижение офтальмотонуса непо­средственно после лазерокоагуляции отмечено у 9 человек у 3 эффект не достигнут.

Наш опыт использования хирургического и лазерного растяжения трабекулы в хирургии глаукомы свидетельствует о том, что трабекулоспазис является полезным дополнением к синусотомии, позволяющим расширить показания к этой операции и повысить ее эффективность.