Trabeculospasis in Glaucoma Surgery

Abstract

Stretching the trabecula (trabeculospasis) increases the permeability of the inner wall of the Schlemm's canal for the outflow of intraocular fluid. Four variants of trabecula stretching technique using surgical and laser methods are described. Features and results of operations are discussed.

Full Text

Растяжение трабекулы (трабекулоспазис) повышает проницаемость внутренней стенки шлеммова канала для оттока внутриглазной жидкости. Описаны четыре варианта техники растяжения трабекулы с помощью хирургических и лазер­ных методов. Обсуждаются особенности и результаты операций.

Ключевые слова: глаукома, трабекулоспазис.

Библиография: 4 названия. Растяжение трабекулы хирургическими методами (трабекулоспазис) имеет целью повысить проницаемость внутренней стенки шлеммова канала, сниженную при глау­коме. Трабекулоспазис представляет собой вмешательство, основанное на физиологи­ческом механизме: в естественных условиях отток водянистой влаги из глаза регули­руется с помощью цилиарной мышцы, которая изменяет степень натяжения трабекулы.

Первая попытка использовать оперативный трабекулоспазис для лечения глаукомы была предпринята А. II. Нестеровым в 1969 г. Операция заключалась в рифлении склеры на протяжении одного сегмента глазного яблока. Склеру разрезали в 4 мм от лимба на 2/3 ее толщины, подсепаровывали в обе стороны на 1,5 — 2 мм. Затем пу­говчатым электродом производили несколько диатермических прижиганий глубокой пластинки склеры, после чего края раны стягивали матрацными швами. Из 5 опери­рованных глаз с открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной ста­диях нормализация офтальмотонуса была достигнута только в одном. В остальных снижение внутриглазного давления было небольшим. Возможно, это было связано с тем, что при разрезе склеры вблизи шлеммова канала наружные коллекторные сосуды также пересекались.

В 1971 г. Cairns описал новую операцию, которую назвал гониоспазисом. Сущ­ность операции заключалась в натяжении корня радужной оболочки с помощью тон­кого шва. Автор полагает, что это натяжение передается на трабекулу, в результате чего открывается шлеммов канал.

Учитывая особенности морфологии дренажной системы глаза, мы пришли к вы­воду о целесообразности сочетания растяжения трабекулы с синусотомией по М. М. Краснову (1964). При синусотомии устраняется сопротивление оттоку внутри­глазной жидкости в зоне операции и открывается доступ к внутренней стенке шлем­мова канала — трабекуле. Это не только уменьшает технические трудности, связан­ные с трабекулоспазисом, но и в известной мере позволяет дозировать растяжение трабекулы, а следовательно, оценивать эффект на операционном столе.

За последние 4 года нами разработаны 3 варианта хирургической и 1 вариант ла­зерной техники трабекулоспазиса, причем при хирургических вариантах трабекуло­спазис комбинируется с синусотомией.

Первый вариант [2] заключается в следующем. Синусотомию производят под склеральным лоскутом величиной 5X5 мм. Разрезают глубокую пластинку скле­ры до цилиарного тела на 1—1,5 мм кзади от шлеммова канала. Трабекулу растяги­вают с помощью матрацного шва, который проводят сначала через склеральную шпо­ру, а затем через заднюю губу глубокого склерального разреза. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и зашивают рану конъюнктивы непрерыв­ным швом.

Второй вариант отличается от первого тем, что через разрез глубокой пластинки, склеры дополнительно производят циклодиализ на протяжении 5 мм [3]. Отделение склеральной шпоры от цилиарного тела обеспечивает большую степень растяжения трабекулы. Кроме того, достигаемое при затягивании шва умеренное расширение супраувеального пространства краем погружаемого в него склерального лоскута способствует активации увео-склерального пути оттока.

Третий вариант операции [3], получивший название субсклеральной синусотомии с диатермотрабекулоспазисом, является, на наш взгляд, наиболее перспективным. Конъюнктивальный и склеральный лоскуты приготавливают так же, как и при трабекулэктомии. Глубина отсепаровки склерального лоскута — около трети толщины склеры, его величина — в среднем 5X4 мм. Под поверхностным лос­кутом над зоной шлеммова канала иссекают пластинку ткани примерно такой же толщины. Цель этого элемента операции заключается в создании пространства между трабекулой и поверхностным склеральным лоскутом. Иссекаемая пластинка склеры нередко включает в себя и всю наружную стенку синуса. Если же над шлеммовым каналом остался тонкий слой ткани, его осторожно вскрывают лезвием бритвы на протяжении всего склерального кармана. Вариантом техники вскрытия просвета синуса и последующего иссечения пластинки из глубоких слоев является локализа­ция и вскрытие синуса из радиального разреза над ним. Затем кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят два ряда диатермоприжиганий. В результате этого достигается существенное, примерно в 1,5—2 раза, расширение трабекулярной стенки синуса и усиление фильтрации водянистой влаги через нее. Склеральный по­верхностный лоскут укладывают на место не подшивая. Конъюнктивальный -разрез зашивают непрерывном швом.

Преимущество описанной техники заключается прежде всего в ее простоте. Во время операции не вскрывают ни переднюю камеру глаза, ни супраувеальное про­странство. Растяжение трабекулы происходит за счет сморщивания всех слоев склеры и мышцы Брюкке под влиянием диатермии и последующего рубцевания. Поэтому, в отличие от описанных выше модификаций, исключается возможность уменьшения эффективности вмешательства в отдаленные сроки из-за ослабления или прорезания шва.

Операция синусотомии с трабекулоспазисом была произведена на 114 глазах с открыто угольной глаукомой в развитой (63 глаза) или далекозашедшей (51 глаз) стадиях. Первый вариант операционной техники был использован при операции на 59 глазах, второй -— на 30 и третий — на 25. Из разработки исключены те наблю­дения, в которых после вскрытия шлеммова канала трабекула оказалась «сухой» или во время операции происходила ее перфорация. В таких случаях мы производили субсклеральную трабекулоэктомию с периферической иридэктомией или трабекулоэк­томию.

Послеоперационный период протекал почти ареактивно. Уже на следующий день можно было видеть плоскую разлитую или умеренно приподнятую подушечку. В 4 глазах, где операция сочеталась с циклодиализом, образовалась небольшая гифема, которая рассосалась без последствий. На 2 глазах развилась отслойка сосудистой оболочки, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства. На 4 глазах в первые, дни после операции возник разрыв трабекулы. Это осложнение диагностиро­валось по легкому смещению зрачка к месту разрыва. В таких случаях производили ревизию операционной раны с последующей трабекулоэктомией и периферической иридэктомией.

Внутриглазное давление нормализовалось в ближайшие сроки после операции у всех больных; через 2—4 нед после операции офтальмотонус был компенсированным на 110 глазах/96,5%), через 3—4 мес — на 86 глазах из 100 обследованных (86%) и через год и больше давление было нормальным в 64 глазах из 80 (80%).

При разработке варианта трабекулоспазиса с помощью лазера мы исходили из то­го, что лазерные прижигания вызывают сморщивание и рубцевание тканей при ис­пользовании достаточно высокой мощности излучения. Аппликация лазерной энергии кпереди и кзади от трабекулы приводила ее к растяжению. Для светокоагуляции мы использовали аргоновый лазер фирмы «Оптельтек» (ФРГ). Прижигание наносили в виде дуги вдоль корня радужки или по склеральной шпоре к кольцу Швальбе на протяжении всего верхнего отдела угла передней камеры. Размеры коагулятов — 100—200 мкм, мощность излучения — 400—700 мВт, экспозиция 0,5 с.

Лазерный трабекулоспазис осуществлен нами у 12 больных (12 глаз) с открыто- угольной глаукомой в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях, с умеренно повышенным и высоким внутриглазным давлением. Снижение офтальмотонуса непо­средственно после лазерокоагуляции отмечено у 9 человек у 3 эффект не достигнут.

Наш опыт использования хирургического и лазерного растяжения трабекулы в хирургии глаукомы свидетельствует о том, что трабекулоспазис является полезным дополнением к синусотомии, позволяющим расширить показания к этой операции и повысить ее эффективность.