О значении медикаментозной терапии в профилактике акушерских осложнений у беременных, страдающих ожирением

Аннотация

У 140 беременных с ожирением выявлены изменения в белковом, липидном, ферментном обмене, состоянии печеночного кровообращения, свидетель­ствующие о скрытой функциональной недостаточности органа. Применение у 60 бе­ременных с ожирением комплексной подготовки к родам с использованием средств, направленных на коррекцию функции печени, улучшило акушерские показатели в ро­дах.

Полный текст

Ключевые слова: беременность, ожирение, печень, функциональное состоя­ние.

Библиография: 6 названий.

В настоящее время ожирение становится достаточно распространенной патологией беременных и рожениц — оно встречается у 5,3 —15,9% рожающих [2, 5]. Воз­растающая частота его распространения среди женщин детородного возраста и высо­кий удельный вес различных осложнений беременности и родов при этом определяют практическую значимость данного вида патологии в акушерстве [1, 4].

В происхождении ряда акушерских осложнений большая роль отводится функцио­нальному состоянию печени; ожирение же обусловливает серьезные нарушения в ее деятельности. Однако комплексных исследований функционального состояния печени при беременности, осложненной ожирением, в литературе мы не встретили.

Поэтому нами было проведено изучение состояния печени у беременных, страдаю­щих ожирением: определение содержания общего- белка в сыворотке крови по биуре­товой реакции, белковых фракций методом электрофореза на бумаге, тимоловой про­бы холестерина, фосфатидилхолинов (лецитин), ß-липопротеидов, билирубина, актив­ности аспартат- и аланинаминотрансфераз, реография печени.

Степень и форму ожирения устанавливали по упрощенной классификации Д. Я. Шурыгина и соавт. (1975) и таблице, предложенной М. Н. Егоровым и Л. М. Левитским (1964). Средняя прибавка массы тела за период беременности при­нималась равной 10 кг.

Из 140 обследованных с ожирением у 25 была беременность до 13 недель, у 40 — от 14 до 26 и у 75 — от 27 до 40 недель. I степень ожирения была опреде­лена у 53 женщин (37,9%), II—у 64 (45,7%); 22 беременные с III степенью и 1 с IV степенью ожирения объединены в одну группу (16,4%). Алиментарно-конститу­циональная форма ожирения была у 104 (74,3%) женщин; нейроэндокринная — у 1 (0,7%), церебральная — у 4 (2,9%) и эндокринная — у 31 (22,1%), в том чис­ле гипоовариальная — у 30 (21,4%) и надпочечниковая — у 1 (0,7%). Контроль­ную группу составили 30 здоровых беременных с нормальной массой тела.

У беременных с ожирением выявлено снижение белковосинтетической функции печени в сравнении с контрольной Группой, усугубляющееся к концу беременности, что проявилось в уменьшении уровня общего белка в сыворотке крови (достоверна во II триместре — 77,74+2,0 и 68,19+1,2 г/л; Р<0,01), альбуминов во всех триместрах и альбумино-глобулинового коэффициента. Одновременно в группе тучных происходило повышение доли глобулиновой фракции, в основном за счет а2- и ß-глобулинов. Метаболизм липидов у беременных с ожирением, в сравнении с контрольной группой, претерпевает серьезные изменения, что подтверждается нарастанием содер­жания холестерина (4,2±0,3 и 4,9 + 0,2 ммоль/л; 4,6 ± 0,2 и 5,8 + 0,2 ммоль/л; 5,4+0,2 и 6,6+0,2 ммоль/л) и ß-липопротеидов (3,2+0,4 и 4,3+0,2 г/л; 3,8 + 0,3 и 5,7 + 0,2 г/л; 5,2 ± 0,2 и 7,1 ± 0,5 г/л) во всех сроках беременности, а также некоторым снижением концентрации лецитина с одновременным уменьше­нием лецитин-холестеринового коэффициента.

Уровень билирубина в сыворотке крови тучных беременных существенно не отли­чался от показателя здоровых беременных. В I триместре выявлено несущественное повышение АЛАТ и АСАТ (Р>0,05); во II и III триместрах — их снижение, досто­верное для АЛАТ в III триместре (4,45+0,50 и 3,04+0,29 ед., Р<0,02).

При изучении показателей печеночного кровообращения в группе тучных бере­менных наблюдалось выраженное снижение (Р<0,01) показателей, характеризующих кровенаполнение органа во все сроки беременности.

Выраженные и прогрессирующие по мере развития беременности изменения реографических показателей печени у тучных беременных свидетельствуют о нарушении кровообращения в печени, в частности об уменьшении общего кровенаполнения пе­чени и кровенаполнения в единицу времени, что является результатом вовлечения ее в патологический процесс при ожирении.

Отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регу­ляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока у бе­ременных, страдающих ожирением, указывают на наличие у больных данного кон­тингента скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги в функциональ­ном состоянии печени могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожи­рения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работо­способности, небольшие боли или чувство полноты в правом подреберье или эпигаст­ральной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных из­менениях функциональных проб печени (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще АСАТ, повышенный уровень липидов крови, иногда гипербилирубинемия и т. д.).

Принимая во внимание изменения функции печени у беременных с ожирением, мы разработали комплекс лечебных мероприятий, включающий гепатотропные сред­ства и направленный на нормализацию метаболических сдвигов для профилактики акушерской патологии. Этот комплекс был применен у 60 беременных с ожирением. В стационаре за 2,5—3 нед до срока родов назначали диету № 8 по М. И. Певзнеру с общей энергоемкостью 2800—3000 ккал, достаточным содержанием белков (110— 120 г), из которых половина — животного происхождения, ограничением углеводов до 250—350 г жиров до 50—70 г. Количество потребляемой жидкости дово­дили до 0,7—08 л, а поваренной соли — до 4—5 г в сут. Ежедневно пациентки получали свежие и вареные овощи (свеклу, морковь, зеленый горошек, капусту), фруктовые соки, молочные продукты (творог, кефир, молоко) 1—2 раза в нед назначали разгрузочные дни (яблочные или творожные). При отсутствии противопоказаний проводили занятия лечебной физкультурой. В комплекс мероприя­тий по подготовке к родам входили оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кисло­рода), мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид, бринальдикс), препараты калия, спазмолитики (платифиллин, свечи с белладонной), эстрогены (фолликулин или синэстрол по 500 ME на 1 кг массы тела 2 раза в сут внутримышечно), а также гепа­тотропные средства: глютаминовая кислота по 0,5 г, фолиевая кислота по 0,01 г, рутин по 0,02 г, пангамат кальция (витамин Bis по 0,05 г 3 раза в день внутрь, раствор холинхлорида 1% по 200 мл внутривенно капельно со скоростью введения 30—35 капель в 1 мин в течение 2—3 дней; цианкобаламин (витамин В12) в дозе 0,2 мг внутримышечно через день; 5% раствор аскорбиновой кислоты по 3—4 мл и 0,5% раствор липоевой кислоты по 2 мл внутримышечно ежедневно.

После комплексной подготовки в предполагаемый срок родов производили оценку готовности организма беременной к родам с использованием окситоциновой пробы и определением «зрелости» шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря. При отсутствии самопроизвольного начала родовой деятельности в конце 41— нача­ле 42 нед проводили родовозбуждение по методу Л. С. Бебчука.

Изучение функционального состояния печени у 25 женщин после подготовки к родам с использованием гепатотропной терапии выявило четкую тенденцию к норма­лизации метаболических процессов в организме беременных с ожирением в виде уменьшения степени диспротейнемии, гиперлипидемии и улучшения печеночного кро­вообращения.

Анализ акушерских осложнений в родах у тучных женщин, прошедших подготов­ку к родам и у не прошедших ее, показал, что у первых в 2 раза реже наблюдались слабость родовых сил и кровотечения в родах, меньшей была частота несвоевремен­ного излития околоплодных вод, операций ручного вхождения в полость матки, слу­чаев асфиксии плода и новорожденного и родового травматизма детей. На этом осно­вании мы рекомендуем проводить всем беременным с ожирением за 2,5 нед до родов комплексную подготовку с применением диеты, лечебной физкультуры и медикамен­тозной терапии, включающей гепатотропные средства.