Методы диагностики и лечения острого пельвеоперйтонита
- Авторы: Савельева Г.М.1, Антонова Л.В.1, Богинская Л.Н.1, Иванова Т.В.1
-
Учреждения:
- 2-ой МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
- Выпуск: Том 61, № 1 (1980)
- Страницы: 30-33
- Тип: Статьи
- Статья получена: 17.03.2021
- Статья одобрена: 17.03.2021
- Статья опубликована: 31.01.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63601
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63601
- ID: 63601
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обобщены наблюдения за 92 больными острым пельвеоперитонитом, подвергнутыми лапаротомии и лапароскопии. При невозможности исключить острый аппендицит, разрыв пиосальпингса, внематочную беременность, а также при безуспешности консервативной дезинтоксикационной, антибактериальной, десенсибилизирующей, рассасывающей, общеукрепляющей терапии острого пельвеоперйтонита, применяемой в течение 12—20 ч, рекомендуется проведение лапароскопии.
Ключевые слова
Полный текст
Обобщены наблюдения за 92 больными острым пельвеоперитонитом, подвергнутыми лапаротомии и лапароскопии. При невозможности исключить острый аппендицит, разрыв пиосальпингса, внематочную беременность, а также при безуспешности консервативной дезинтоксикационной, антибактериальной, десенсибилизирующей, рассасывающей, общеукрепляющей терапии острого пельвеоперйтонита, применяемой в течение 12—20 ч, рекомендуется проведение лапароскопии. Дренирование брюшной полости и подведение антибиотиков к очагу поражения при остром пельвеоперитоните у женщин способствуют быстрому купированию воспалительного процесса, ранней реабилитации больных и сохранению репродуктивной функции.
Ключевые слова: пельвеоперитонит, диагностическая лапароскопия.
Библиография: 6 названий.
Диагностика острого воспаления внутренних половых органов женщин, протекающего с явлениями пельвеоперитонита, нередко затруднена, особенно при необходимости дифференцировать эту патологию с острым аппендицитом [3, 5]. Поэтому нередки диагностические ошибки, приводящие к необоснованным чревосечениям. Усовершенствование методов исследования способствует снижению частоты врачебных ошибок и своевременному назначению лечебных мероприятий.
В последние годы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости начали использовать лапароскопию. В гинекологии острый пельвеоперитонит считали противопоказанием для проведения исследований с помощью эндоскопических методов [1, 4, 6], хотя опыт применения лапароскопии в неотложной хирургии [2] показал большие диагностические возможности ее при дифференциальной диагностике острого аппендицита, панкреатита и других острых заболеваний органов брюшной полости.
Трудности выявления причины пельвеоперитонита и выбора тактики ведения таких больных побудили нас провести анализ течения заболевания у 92 женщин с острым пельвеоперитонитом, которые подверглись лапаротомии и лапароскопии. В возрасте до 20 лет было 6 больных, от 21 до 30 лет — 45, от 31 до 40 лет—34 и старше 40 лет —7.
Для острого пельвеоперитонита характерно острое начало заболевания, связанное с менструацией, абортами или родами. Во время или сразу после менструации заболевание началось у 63 из 92 больных, 6 женщин поступили в стационар на 5, 9, 11, 13, 28, 45-й день после родов, 1 больная — во время беременности (5— 6 нед)
Все больные при поступлении жаловались на боли внизу живота, у 38 одновременно были боли в пояснице, у 15 они иррадиировали в прямую кишку, у 14 были дизурические расстройства. Недомогание, слабость, потливость отмечали 75 чел. У 82 больных при поступлении определялась гипертермия до 37,5° и выше, у 86 была повышена СОЭ от 25 до 40 мм/ч, у 83 отмечен лейкоцитоз до 10*106 в 1 л и выше, а у 6 больных число лейкоцитов возрастало при динамическом наблюдении до 20*106 — 23*106 в 1 л.
Как показал осмотр, у всех больных язык был обложен белым налетом и суховат; частота пульса составляла 100—140 уд. в 1 мин. Определялось умеренное вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота.
При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании у больных пальпация придатков была невозможной или пальпировались увеличенные болезненные придатки матки. У 78 женщин определялась пастозность сводов, у 42 были гноевидные выделения из половых путей, у 48 — гнойно-геморрагические.
У трети больных с острым пельвеоперитонитом начало заболевания напоминало таковое при остром аппендиците. Так, у 32 женщин заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые локализовались затем в нижних отделах живота у 18 и в правой паховой области у 14 из них. Тошнота и рвота наблюдались у 33 пациенток, диспепсические расстройства — у 20. Исключить аппендицит в этих случаях не представлялось возможным, несмотря на использование клинических и лабораторных методов исследования.
33 больным с острым пельвеоперитонитом с диагностической и лечебной целью была произведена лапаротомия, 59 — лапароскопия.
Из 33 женщин с острым двусторонним аднекситом, пельвеоперитонитом, подвергшихся лапаротомии, 22 поступили с подозрением на острый аппендицит, которое не было отвергнуто и при дифференциальной диагностике. Это и побудило произвести им в течение первых 3 ч с момента поступления диагностическую лапаротомию. У 1 больной оказался острый аппендицит в сочетании с острым гнойным сальпингитом. У 8 больных был выявлен правосторонний пиосальпингс (у 3 с разрывом капсулы), по поводу чего осуществлена правосторонняя (у 5) и двусторонняя (у 3) тубэктомия с кольпотомией и дренированием брюшной полости. У 12 больных было обнаружено острое гнойное воспаление маточных труб, произведена кольпотомия (у 8 больных), введены микроирригаторы в брюшную полость (у 12). У 1 больной при лапаротомии патологии не установлено. Следовательно, из 22 больных лапаротомия была целесообразна лишь у 9 (40,9%).
У 11 из 33 больных с острым двусторонним аднекситом, пельвеоперитонитом проводимая в течение 6—40 ч комплексная противовоспалительная терапия не дала эффекта. Боли в животе усиливались, нарастали симптомы раздражения брюшины по всему животу; ухудшалось общее состояние. Количество лейкоцитов в крови повышалось до 16*106 — 23*106 в 1 л (у 10), температура оставалась в пределах 38—40° С. У этих больных чревосечение предпринято ввиду невозможности исключить разрыв пиосальпингса, с диагностической и лечебной целью. У 1 больной обнаружен разрыв правостороннего пиосальпингса с вторичным аппендицитом, произведена правосторонняя тубэктомия с аппендоктомией, кольпотомия и дренирование брюшной полости. У 8 больных выявлен гнойный сальпингит с образованием пиосальпингса и с пельвеоперитонитом; 2 из них произведена односторонняя аднекс-эктомия и 6 — тубэктомия (4 — односторонняя и 2 — двусторонняя), с кольпотомией (у 3) и дренированием брюшной полости (у всех 8).
Острый период заболевания у оперированных длился от 3 до 6 сут, количество лейкоцитов уменьшалось на 3—4-е сут, температура снижалась на 5—7-е сут, но долго оставалась субфебрильной. Больных выписывали, как правило, на. 16—36-й день пребывания в стационаре с улучшением состояния здоровья и с нарушением репродуктивной функции (в связи с удалением маточных труб). У 2 больных (из 11) ревизия брюшной полости при лапаротомии установила лишь наличие хронического спаечного пельвеоперитонита, то есть чревосечение не было оправданным.
Таким образом, почти у каждой второй больной лапаротомия при остром пельвеоперитоните была необоснованной. В связи с этим с марта 1977 г. для диагностики и лечения острого пельвеоперитонита нами применяется лапароскопия. Из 59 больных со острым воспалением внутренних половых органов и пельвеоперитонитом у 37 было невозможно исключить острый аппендицит, у 7—трубную беременность и у 15—разрыв пиосальпингса.
В первые три часа поступления в стационар лапароскопия произведена у 44 больных с острым пельвеоперитонитом, у 37 из которых не могли исключить острый аппендицит и у 7— внематочную беременность. Остальным 15 больным проводили комплексное противовоспалительное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее с включением физиотерапии) в течение 6—40 ч. Несмотря на это, состояние больных ухудшилось: усилились боли по всему животу, нарастали симптомы раздражения брюшины, отмечалось появление жидкого стула до 5—7 раз в сут. (у 5), рвоты (у 15); температура оставалась в пределах 38—40° (у 13). У этих больных необходимо было выяснить источник перитонита и исключить разрыв пиосальпингса.
Подготовка пациентов к лапароскопии была обычной. После премедикации (атропин, промедол) под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в типичной точке (наружная треть расстояния от верхней передней ости до пупка) делали прокол передней брюшной стенки длинной иглой с мандреном для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводили 2 л воздуха. Лапароскоп вводили в типичные точки Калька. Выбор этих точек для прокола брюшной стенки обусловлен наименьшей опасностью повредить сосуды передней брюшной стенки.
Осмотр органов брюшной полости начинали с зоны предполагаемой патологии, затем при необходимости осматривали все остальные отделы брюшной полости. Лапароскопический диагноз основывался на результатах непосредственного осмотра вовлеченного в процесс органа и нахождения в нем характерной патологии. Кроме того, поставить правильный диагноз помогали следующие косвенные данные: изменения париетальной и висцеральной брюшины, появляющиеся при островоспалительной патологии органов брюшной полости, характер экссудата, изменение соседних органов, прилежащих к патологически измененному очагу. Осложнений, связанных с проведением лапароскопии, не было.
У 7 больных с подозрением на трубную беременность наличие последней было исключено, обнаружен односторонний катаральный сальпингит. Из 37 больных с подозрением на острый аппендицит это предположение подтвердилось у 1 пациентки. Кроме того, у нее был обнаружен острый пельвеоперитонит, катаральный вторичный сальпингит, что послужило основанием для лапаротомии с аппендэктомией и дренированием брюшной полости. Острый правосторонний сальпингит с явлениями пельвеоперитонита был диагностирован у 15 больных этой группы, двусторонний сальпингит — у 21, из них у 4 — в сочетании с эндомиометритом. Как показала лапароскопия, трубы были гиперемированы, отечны из них в брюшную полость поступал гной (у 14 обследованных). Больным с гнойным сальпингитом с помощью лапароскопа введено по одному микроирригатору, а 2 больным дополнительно осуществлено дренирование брюшной полости (введена дренажная трубка в одну из паховых областей).
Из 15 больных с подозрением на разрыв пиосальпингса последнее получило подтверждение при лапароскопии у одной. У нее развился диффузный перитонит (длительность заболевания — свыше 40 ч); ей произведена лапаротомия с двусторонней тубэктомией, кольпотомией и дренированием брюшной полости. У остальных 14 больных был диагностирован гнойный двусторонний сальпингит с наличием гнойного содержимого в брюшной полости, фибринозными наложениями на петлях кишечника и воспалительными изменениями париетальной брюшины. Ампулярные отделы труб- были свободными, из них поступал гной в брюшную полость. Больным введено с помощью лапароскопа по 2 дренажные трубки, а 4 из них — дополнительно еще по 1 микроирригатору. Через микроирригаторы (без дренирования) пациенткам в течение 3—5 сут инфузировали антибиотики (канамицин или мономицин по 0,5 г в 20,0 мл 0,25% раствора новокаина 2 раза в день). Пациенткам, у которых было произведено дренирование брюшной полости, через микроирригатор или в одну из дренажных трубок капельно вводили до 800 мл жидкости (0,25% раствора. новокаина с физиологическим раствором или раствором Рингера—Локка) с 0,5 г мономицина или канамицина в течение 5—6 ч, через другую трубку происходила эвакуация экссудата. Дополнительно через 8—12 ч одномоментно через микроирригатор в брюшную полость вводили 0,5 г канамицина или мономицина в 20,0 мл 0,25% раствора новокаина. Дренажи удаляли на 4—5-е сут. Острый период заболевания длился от 1 до 3 сут; уже через 10—12 ч после операции явления раздражения брюшины исчезали, улучшалось состояние больных и очень быстро купировались воспалительные явления. В течение 24 ч нормализовалось число лейкоцитов крови и температура. СОЗ до 12—20-х сут оставалась высокой (30—35 мм/ч). Введение лекарственных препаратов через дренажные трубки сочеталось с продолжением комплексной противовоспалительной терапии. Выздоровление наступало на 8—31-й день пребывания в стационаре, у больных сохранялась репродуктивная функция.
Таким образом, использование лапароскопии позволило у 57 пациенток из 59 предотвратить ненужную лапаротомию, сохранить репродуктивную функцию.
Этиологию заболевания по данным бактериоскопического и бактериологического исследования выделений из половых путей не всегда удавалось установить (48 исследований). Так у 4 больных флора отсутствовала. У 35 больных были выявлены стафилококки, причем у 17 — в сочетании с кишечной палочкой; у 3 — только кишечная палочка. Диплококки грамположительные вне- и внутриклеточные определялись у 2 больных, гонококки — у 1, трихомонады — у 18. Флора, устойчивая к обычно применяемым в клинике антибиотикам, выделена у 21 больной.
При ретроспективном анализе клинического течения заболевания у больных, подвергшихся пробной лапаротомии (33), выявляются ошибки, допущенные врачами (как хирургами, так и гинекологами) при обследовании. Нередко врачами не учитывается связь начала заболевания с менструацией или абортами. У всех больных с острым течением воспаления внутренних половых органов необходимо тщательно собрать анамнез. Ценную для дифференциальной диагностики информацию дают результаты двуручного исследования (отечность, болезненность придатков, пастозность в сводах), а также выявление патологического отделяемого из шейки матки.
Проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой диагностической значимости лапароскопии у больных с острым пельвеоперитонитом. Показаниями для лапароскопии у больных с клиникой острого пельвеоперитонита являются:
1) невозможность исключить острый аппендицит, разрыв пиосальпингса, внематочную беременность;
2) безуспешность консервативной дезинтоксикационной, антибактериальной, десенсибилизирующей, рассасывающей, общеукрепляющей противовоспалительной терапии в течение 12—20 ч.
Дренирование брюшной полости и подведение антибиотиков к очагу поражения обеспечивают быстрое купирование воспалительного процесса, более раннюю реабилитацию больной и сохранение репродуктивной функции.
Об авторах
Г. М. Савельева
2-ой МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
РоссияЛ. В. Антонова
2-ой МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
РоссияЛ. Н. Богинская
2-ой МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
РоссияТ. В. Иванова
2-ой МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
РоссияСписок литературы
- Голубев В. А. Акуш. и гин., 1961, 4.
- Горишняк А. И. Лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. М., Медицина, 1972.
- Григорян А. В., Лохвицкий С. В., Нефедов H. Е. Сов. мед., 1972, 7.
- Грязнова И. М. Рентгеноконтрастная шельвеография и эндоскопия в гинекологии. М., Медицина, 1972.
- Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщин. М. Медицина, 1971.
- Дорофеев П. М. Пельвеоскопия и ее диагностическое значение в гинекологии. Кемерово, 1965.