Корригированные ортогональные отведения экг при исследовании детей с недостаточностью митрального клапана

Аннотация

У 106 детей с недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения исследованы ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях по Франку и в 12 обычных. Сопоставительный анализ результатов свидетельствует о высокой чувствительности франковской системы корригированных ортогональных от­ведений у детей с недостаточностью митрального клапана.

Полный текст

Ключевые слова: ревматизм, недостаточность митрального клапана, ЭКГ, ортогональные корригированные отведения.

2 иллюстрации. Библиография: 9 названий.

Корригированные ортогональные отведения ЭКГ, обеспечивающие возможность углубленного изучения сердца как источника электродвижущей силы и туловища как сложного объемного проводника, все более привлекают внимание исследователей. Однако диагностическая ценность применения новых отведений у детей изучена ма­ло. В частности, в литературе мы не нашли ни одной работы, посвященной выясне­нию информативности корригированных ортогональных отведений в обследовании детей с недостаточностью митрального клапана. Поэтому мы поставили перед собой задачу провести сравнительную оценку ортогональных и обычных отведений в иссле­довании таких больных.

Обследовано 106 детей с недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения (девочек—50, мальчиков — 56; возраст: от 3 до 7 лет — 25 детей, от 8 до 15 лет — 81 ребенок). Первичный ревматизм диагностирован у 33 больных, возвратный — у 73. Активная фаза заболевания установлена у 39 больных (1-я сте­пень активности — у 19, 2-я — у 12 и 3-я—у 8), у остальных 67 признаков активно­сти процесса не было. У 8 из 39 детей с активной фазой заболевания выявлена не­достаточность кровообращения I степени и у 1—III степени. У 10 больных было острое течение заболевания, у 42 — подострое, у 6 — затяжное, у 3 — непрерывно­ рецидивирующее и у 8 — латентное. Продолжительность заболевания составляла: у 5 детей—до года, у 9 — до 2 лет и у. 25 — более 2—3 лет. У 24 больных заболева­ние сочеталось с очагами хронической инфекции в носоглотке. Из 67 детей, больных ревматизмом в неактивной фазе, у 6 выявлена недостаточность кровообращения 1-й степени. У 1 ребенка продолжительность заболевания была менее года, у 20 детей — до 2 лет и у 46 — более 2—3 лет. Очаги хронической инфекции обнаружены у 33. Диагноз основывался на совокупности клинических и лабораторных исследований. Для контроля использованы нормативы показателей ЭКГ по франковской системе от­ведений, разработанные Л. А: Чучелиной (1973) на основании обследования 300 здо­ровых детей. ЭКГ регистрировали в корригированных ортогональных отведениях по Франку с обратной полярностью в отведение Z [3a, 8] и в обычных 12 отведениях. При анализе ЭКГ исследовали амплитуду и продолжительность зубцов в ортогональ­ных и обычных отведениях. Кроме того, определяли целый ряд дополнительных по­казателей, предложенных для анализа ЭКГ в ортогональных и обычных отведениях [3а, б, 6].

Из 106 больных у 25 (23,6%) констатировано увеличение продолжительности зуб­ца Р в отведениях X и у 13 (12,3%)—в отведении Z. Двугорбый зубец Р зареги­стрирован в отведении X у 6 больных (5,7%). У 11 больных (10,4%) выявлено сни­жение амплитуды R у 4 (3,8%)—увеличение S и у 19 (17,9%)—снижение S и отведении Z. У 14 больных (13,2%) наблюдался комплекс rsr в отведении Z. У 14 больных (13,2%) снижено отношение  R_x / S_x и у 7 (6,6%)—отношение — R_y / S_y ; у 12 больных (13,2) снижено отношение у 7 (6,6%) отношение R_z(+R_z) / S_z увеличено и у 10 (9,4%) снижено.  Время внутренне подобного отклонения в отведении Z увеличено у 16 больных (1.5,1%) и в отведении X — у 5 (4,7%). У 19 пациентов (17,9%) снижена сумма R_x+S_z. Индекс

(R_x+S_y) / (S_x+R_y) оказался ниже нормы у 17 больных (16,0%), индекс (R_x+S_z) / S_x+R_z(+R_z) был снижен у 10 (9,4%) и увеличен у 4 (3,8%), а индекс (R_x+S_y+S_z) / S_x+R_y+R_z(+R_z) соответственно y 17 (46,0%) и y 3 (12,8%). Зубец T в отведениях X снижен y 2 боль­ных (1,9%). Зубец T в отведениях X снижен y 2 боль­ных (1,9%).

Сравнение чувствительности трех корригированных обычными показало следующее: изменение зубца Р в ортогональных отведений с 12 ортогональных отведениях вы­явлено у 37 больных (3'4,9%),. в обычных — у 33 (34,4%), изменение комплекса QRS — в ортогональных отведениях у 66 больных (62,3%), а в обычных лишь у 50 (47,2%). Амплитуда зубца Т была сни­жена у 2 детей (1,9%) в орто­гональных и обычных отведе­ниях. Таким образом, в иссле­довании детей с недостаточно­стью митрального клапана три зиллит, токсико-аллергическая форма. В ортогональных отведениях наблюдаются сле­дующие изменения: увеличена продолжительность зубца Р в отведении X, а также сумма амплитуд зубцов R_x + S_y (23,6 мм), R_x + S_y + S_x (33,5 мм) и S_x + R₂ ( +R_Z' (27,5 мм). В обычных отведениях отклонений нет.

-На рис. 2 приведена ЭКГ больного В., 10 лет. Клиниче­ский диагноз: ревматизм воз­вратный, 2-я степень активно­сти; эндомиокардит; недоста­точность митрального клапана, НК I ; полиартрит, течение ос­трое; хронический тонзиллит. В ортогональных отведениях снижена амплитуда S (2 мм), увеличено отношение R_z (+R_z') / Sz    (5,0 мм), снижены индексы  R_x+S_z /S_x+R_z(+R_z) (0,7 mm)

и R_x + S_y + S_z / Sx+Ry+Rz(+Rz) (0.44 мм). В 12 обычных от­ведениях увеличено отношение R/S bV1 (2,42) и снижен индекс RV_5-6+SV_1—2 / RV_1-2+SV_5-6 (1,91).

Как видно из результатов исследований, изменения зубца Р в ортогональных от­ведениях проявляются в виде увеличения его продолжительности в отведениях X и Z и двугорбости в отведении X. Подобные изменения соответствуют гипертрофии левого предсердия (4). Изменения QRS в виде снижения отношения  Ry / Sy и Rz(+Rz) / Sz увеличение времени внутреннеподобного отклонения в отведении X, увеличение индексов — Rx+Sz / Sx+Rz(+Rz) и Rx+Sy+Sz / Sx+Ry+Rz(+Rz) были описаны как критерии гипертрофии левого желудочка [3]. Такие изменения закономерны при недостаточности митрального клапана. Снижение амплитуды R_x и S_z и увеличение S_x, наличие комплекса rsr в отведении Z, уменьшение отношения Rx / Sx, увеличение Rz(+Rz) / Sz и времени внутреннеподобного отклонения в отведении Z, а также снижение суммы

Rx+Sz  уменьшение индексов R_x+S_y / S_x + R_y ,  R_x+S_z / Sx+Rz(+R_z), Rx+Sy+Sz / S_{x +} R_{y +} R_z описаны в литературе как критерии гипертрофии правого желудочка [36]. У ряда больных недостаточностью митрального клапана и в самом деле может быть гипертрофия правого желудочка вследствие застоя в малом кругу кровообращения и по­вышения давления в легочной артерии. С другой стороны, нельзя забывать о возмож­ности сочетания недостаточности митрального клапана с нераспознанным митральным стенозом [1]. Однако указанные выше изменения различных показателей ЭКГ нельзя считать специфичными для гипертрофии правого желудочка. ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях более чем в какой-либо другой системе отведений отража­ет интегральную электрическую активность всего миокарда как целого в. виде проек­ции мгновенных векторов деполяризации и реполяризации на оси отведения. При рев­матической недостаточности митрального клапана в миокарде желудочков, помимо- гипертрофии, могут иметься самые различные по локализации и размерам воспали­тельные и последующие фиброзные изменения [2, 5, 9]. Поэтому сдвиги общего баланса электрических сил деполяризации в различных направлениях с соответствующи­ми изменениями различных зубцов и более сложных показателей комплекса QRS в разнообразных направлениях у детей с ревматической недостаточностью митрального клапана вполне объяснимы.

Сопоставление ортогональных и обычных отведений показало более высокую чув­ствительность трех ортогональных отведений в выявлении изменений комплекса QRS по сравнению с 12 обычными отведениями. Это можно объяснить тем, что корриги­рованные ортогональные отведения обладают гораздо большей стабильностью осей отведений по сравнению с осями обычных отведений. Обладая электрической ортого­нальностью и равной чувствительностью, корригированные ортогональные отведения; с гораздо большей чистотой и точностью регистрируют горизонтальные (X), верти­кальные (V) и сагиттальные (Z) компоненты пространственной электродвижущей, силы сердца.

Использованные методы регистрации и анализа ЭКГ достаточно просты. Поэтому результаты исследования легко могут, быть внедрены и в повседневную клиническую практику. Кроме того, данные трех отведений гораздо легче обрабатывать при помо­щи современной электронно-вычислительной техники, чем данные 12 обычных отведе­ний.

выводы

1. Три корригированных ортогональных отведения показали более высокую чув­ствительность, чем 12 обычных, в выявлении изменений зубца Р и комплекса QRS у детей, больных ревматической недостаточностью митрального клапана.
2. Изменения зубца Т и сегмента RS — Т наблюдались с одинаковой частотой в ортогональных и в обычных отведениях.
3. Корригированные ортогональные отведения имеют безусловные преимущества перед обычными отведениями в исследовании детей с недостаточностью митрального клапана.