Corrected orthogonal ECG leads in the study of children with mitral valve insufficiency

Abstract

In 106 children with mitral valve insufficiency of rheumatic origin, ECGs were studied in corrected Frank orthogonal leads and in 12 conventional leads. Comparative analysis of the results indicates a high sensitivity of the Frankish system of corrected orthogonal leads in children with mitral valve insufficiency.

Full Text

У 106 детей с недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения исследованы ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях по Франку и в 12 обычных. Сопоставительный анализ результатов свидетельствует о высокой чувствительности франковской системы корригированных ортогональных от­ведений у детей с недостаточностью митрального клапана.

Ключевые слова: ревматизм, недостаточность митрального клапана, ЭКГ, ортогональные корригированные отведения.

2 иллюстрации. Библиография: 9 названий.

Корригированные ортогональные отведения ЭКГ, обеспечивающие возможность углубленного изучения сердца как источника электродвижущей силы и туловища как сложного объемного проводника, все более привлекают внимание исследователей. Однако диагностическая ценность применения новых отведений у детей изучена ма­ло. В частности, в литературе мы не нашли ни одной работы, посвященной выясне­нию информативности корригированных ортогональных отведений в обследовании детей с недостаточностью митрального клапана. Поэтому мы поставили перед собой задачу провести сравнительную оценку ортогональных и обычных отведений в иссле­довании таких больных.

Обследовано 106 детей с недостаточностью митрального клапана ревматического происхождения (девочек—50, мальчиков — 56; возраст: от 3 до 7 лет — 25 детей, от 8 до 15 лет — 81 ребенок). Первичный ревматизм диагностирован у 33 больных, возвратный — у 73. Активная фаза заболевания установлена у 39 больных (1-я сте­пень активности — у 19, 2-я — у 12 и 3-я—у 8), у остальных 67 признаков активно­сти процесса не было. У 8 из 39 детей с активной фазой заболевания выявлена не­достаточность кровообращения I степени и у 1—III степени. У 10 больных было острое течение заболевания, у 42 — подострое, у 6 — затяжное, у 3 — непрерывно­ рецидивирующее и у 8 — латентное. Продолжительность заболевания составляла: у 5 детей—до года, у 9 — до 2 лет и у. 25 — более 2—3 лет. У 24 больных заболева­ние сочеталось с очагами хронической инфекции в носоглотке. Из 67 детей, больных ревматизмом в неактивной фазе, у 6 выявлена недостаточность кровообращения 1-й степени. У 1 ребенка продолжительность заболевания была менее года, у 20 детей — до 2 лет и у 46 — более 2—3 лет. Очаги хронической инфекции обнаружены у 33. Диагноз основывался на совокупности клинических и лабораторных исследований. Для контроля использованы нормативы показателей ЭКГ по франковской системе от­ведений, разработанные Л. А: Чучелиной (1973) на основании обследования 300 здо­ровых детей. ЭКГ регистрировали в корригированных ортогональных отведениях по Франку с обратной полярностью в отведение Z [3a, 8] и в обычных 12 отведениях. При анализе ЭКГ исследовали амплитуду и продолжительность зубцов в ортогональ­ных и обычных отведениях. Кроме того, определяли целый ряд дополнительных по­казателей, предложенных для анализа ЭКГ в ортогональных и обычных отведениях [3а, б, 6].

Из 106 больных у 25 (23,6%) констатировано увеличение продолжительности зуб­ца Р в отведениях X и у 13 (12,3%)—в отведении Z. Двугорбый зубец Р зареги­стрирован в отведении X у 6 больных (5,7%). У 11 больных (10,4%) выявлено сни­жение амплитуды R у 4 (3,8%)—увеличение S и у 19 (17,9%)—снижение S и отведении Z. У 14 больных (13,2%) наблюдался комплекс rsr в отведении Z. У 14 больных (13,2%) снижено отношение  R_x / S_x и у 7 (6,6%)—отношение — R_y / S_y ; у 12 больных (13,2) снижено отношение у 7 (6,6%) отношение R_z(+R_z) / S_z увеличено и у 10 (9,4%) снижено.  Время внутренне подобного отклонения в отведении Z увеличено у 16 больных (1.5,1%) и в отведении X — у 5 (4,7%). У 19 пациентов (17,9%) снижена сумма R_x+S_z. Индекс

(R_x+S_y) / (S_x+R_y) оказался ниже нормы у 17 больных (16,0%), индекс (R_x+S_z) / S_x+R_z(+R_z) был снижен у 10 (9,4%) и увеличен у 4 (3,8%), а индекс (R_x+S_y+S_z) / S_x+R_y+R_z(+R_z) соответственно y 17 (46,0%) и y 3 (12,8%). Зубец T в отведениях X снижен y 2 боль­ных (1,9%). Зубец T в отведениях X снижен y 2 боль­ных (1,9%).

Сравнение чувствительности трех корригированных обычными показало следующее: изменение зубца Р в ортогональных отведений с 12 ортогональных отведениях вы­явлено у 37 больных (3'4,9%),. в обычных — у 33 (34,4%), изменение комплекса QRS — в ортогональных отведениях у 66 больных (62,3%), а в обычных лишь у 50 (47,2%). Амплитуда зубца Т была сни­жена у 2 детей (1,9%) в орто­гональных и обычных отведе­ниях. Таким образом, в иссле­довании детей с недостаточно­стью митрального клапана три зиллит, токсико-аллергическая форма. В ортогональных отведениях наблюдаются сле­дующие изменения: увеличена продолжительность зубца Р в отведении X, а также сумма амплитуд зубцов R_x + S_y (23,6 мм), R_x + S_y + S_x (33,5 мм) и S_x + R₂ ( +R_Z' (27,5 мм). В обычных отведениях отклонений нет.

-На рис. 2 приведена ЭКГ больного В., 10 лет. Клиниче­ский диагноз: ревматизм воз­вратный, 2-я степень активно­сти; эндомиокардит; недоста­точность митрального клапана, НК I ; полиартрит, течение ос­трое; хронический тонзиллит. В ортогональных отведениях снижена амплитуда S (2 мм), увеличено отношение R_z (+R_z') / Sz    (5,0 мм), снижены индексы  R_x+S_z /S_x+R_z(+R_z) (0,7 mm)

и R_x + S_y + S_z / Sx+Ry+Rz(+Rz) (0.44 мм). В 12 обычных от­ведениях увеличено отношение R/S bV1 (2,42) и снижен индекс RV_5-6+SV_1—2 / RV_1-2+SV_5-6 (1,91).

Как видно из результатов исследований, изменения зубца Р в ортогональных от­ведениях проявляются в виде увеличения его продолжительности в отведениях X и Z и двугорбости в отведении X. Подобные изменения соответствуют гипертрофии левого предсердия (4). Изменения QRS в виде снижения отношения  Ry / Sy и Rz(+Rz) / Sz увеличение времени внутреннеподобного отклонения в отведении X, увеличение индексов — Rx+Sz / Sx+Rz(+Rz) и Rx+Sy+Sz / Sx+Ry+Rz(+Rz) были описаны как критерии гипертрофии левого желудочка [3]. Такие изменения закономерны при недостаточности митрального клапана. Снижение амплитуды R_x и S_z и увеличение S_x, наличие комплекса rsr в отведении Z, уменьшение отношения Rx / Sx, увеличение Rz(+Rz) / Sz и времени внутреннеподобного отклонения в отведении Z, а также снижение суммы

Rx+Sz  уменьшение индексов R_x+S_y / S_x + R_y ,  R_x+S_z / Sx+Rz(+R_z), Rx+Sy+Sz / S_{x +} R_{y +} R_z описаны в литературе как критерии гипертрофии правого желудочка [36]. У ряда больных недостаточностью митрального клапана и в самом деле может быть гипертрофия правого желудочка вследствие застоя в малом кругу кровообращения и по­вышения давления в легочной артерии. С другой стороны, нельзя забывать о возмож­ности сочетания недостаточности митрального клапана с нераспознанным митральным стенозом [1]. Однако указанные выше изменения различных показателей ЭКГ нельзя считать специфичными для гипертрофии правого желудочка. ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях более чем в какой-либо другой системе отведений отража­ет интегральную электрическую активность всего миокарда как целого в. виде проек­ции мгновенных векторов деполяризации и реполяризации на оси отведения. При рев­матической недостаточности митрального клапана в миокарде желудочков, помимо- гипертрофии, могут иметься самые различные по локализации и размерам воспали­тельные и последующие фиброзные изменения [2, 5, 9]. Поэтому сдвиги общего баланса электрических сил деполяризации в различных направлениях с соответствующи­ми изменениями различных зубцов и более сложных показателей комплекса QRS в разнообразных направлениях у детей с ревматической недостаточностью митрального клапана вполне объяснимы.

Сопоставление ортогональных и обычных отведений показало более высокую чув­ствительность трех ортогональных отведений в выявлении изменений комплекса QRS по сравнению с 12 обычными отведениями. Это можно объяснить тем, что корриги­рованные ортогональные отведения обладают гораздо большей стабильностью осей отведений по сравнению с осями обычных отведений. Обладая электрической ортого­нальностью и равной чувствительностью, корригированные ортогональные отведения; с гораздо большей чистотой и точностью регистрируют горизонтальные (X), верти­кальные (V) и сагиттальные (Z) компоненты пространственной электродвижущей, силы сердца.

Использованные методы регистрации и анализа ЭКГ достаточно просты. Поэтому результаты исследования легко могут, быть внедрены и в повседневную клиническую практику. Кроме того, данные трех отведений гораздо легче обрабатывать при помо­щи современной электронно-вычислительной техники, чем данные 12 обычных отведе­ний.

выводы

1. Три корригированных ортогональных отведения показали более высокую чув­ствительность, чем 12 обычных, в выявлении изменений зубца Р и комплекса QRS у детей, больных ревматической недостаточностью митрального клапана.
2. Изменения зубца Т и сегмента RS — Т наблюдались с одинаковой частотой в ортогональных и в обычных отведениях.
3. Корригированные ортогональные отведения имеют безусловные преимущества перед обычными отведениями в исследовании детей с недостаточностью митрального клапана.