Секреторная функция поджелудочной железы при заболеваниях желчевыводящих путей у детей

Аннотация

Внешнесекреторной функции поджелудочной железы при холецистите и ангиохоле­цистите у детей посвящены единичные работы [1, 3]. Данных о состоянии функции поджелудочной железы у больных холециститом в периоде диспансерного наблюдения мы в литературе вовсе не встретили.

Полный текст

Нами проводилось изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 91 ребенка в возрасте 4—14 лет с диагнозами холецистит (56 чел.) и ангиохолеци­стит (35 чел.). Больных мы обследовали в условиях стационара при поступлении, при выписке (через 1 месяц), через 1 год, а 30 детей — через 3 года диспансерного наблюдения. Все дети находились на одинаковом пищевом режиме.

Дети жаловались в основном на боли в животе, преимущественно в правом подреберье (60 из 91). У большинства больных отмечались диспепсические расстрой­ства: понижение аппетита (у 64), тошнота (у 58), периодическая рвота (у 35), непере­носимость жирной пищи (у 56), склонность к запорам (у 52). У всех детей наблюда­лись те или иные симптомы общей интоксикации: повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, боли в области сердца, общее исхудание.

В периоде обострения заболеваний у детей преобладали приступообразные боли, (у 62), у 36 было повышение температуры до 38—39°, у 18 — субфебрильная температура. При объективном исследовании обнаруживали увеличенную и болезненную, печень. Боли чаще локализовались в области желчного пузыря (у 68), положительные симптомы Кера и Ортнера были у 62 чел. Ускорение РОЭ (до 20—55 мм/час) выяв­лено у 18 больных, лейкоцитоз (8500—19500) — у 15, нейтрофильный сдвиг (до 72—74%) — у 8, эозинофилия — у 11.

При дуоденальном зондировании ускорение или замедление желчно-дуоденального и желчно-пузырного рефлексов, а также увеличение или уменьшение порций выде­ляемой пузырной желчи установлены у 52 детей. Большое скопление лейкоцитов в- пузырной желчи найдено у 76 больных, повышенное содержание лейкоцитов и в пор­ции С — у 35. У 38 детей, больных холециститом, обнаружены в желчи лямблии. Бактериологическое исследование пузырной желчи показало более частый высев, кишечной палочки (у 51 из 91), чем стафилококка (31 чел.).

Для оценки внешней секреции поджелудочной железы исследовали панкреатиче­ские ферменты (липазу, трипсин и амилазу), pH, объем и бикарбонатную щелочность- в шести 15-минутных порциях дуоденального сока: в порциях А и С до введения 0,5% раствора соляной кислоты и в 15-минутных порциях, собранных в течение 60 мин. после введения раздражителя. Активность липазы определяли по методу Г. К. Шлыгина, Л. С. Фоминой и М. 3. Павловой (1963), трипсина — по видоизмененному методу Фульд — Гросса, амилазы — по модифицированному в Институте питания АМН СССР способу Вольгемута. Активность всех ферментов выражали в условных единицах. Контролем служили данные, полученные у 24 практически здоровых детей соответ­ствующего возраста. Результаты статистически обработаны по методу ранжирования с использованием критерия Вандер Вардена (1965) и разностным методом [2].

Активность липазы в дуоденальном соке больных холециститом в порции А равнялась в среднем 341—384 ед. при норме 616,8—649 (P <0,001), в порции С 537—674 ед. при норме 1151—1277 (Р < 0,001). Активность трипсина дуоденального сока у этих больных составляла в среднем в порции А 214—219 ед. при норме 462,5—506 (Р < 0,001), в порции С 239—282 ед. при норме 967—990 (Р<0,001). Среднеарифметический показатель активности амилазы в порции А равнялся; 388—469 ед., в порции С 360—407 ед., что было ниже показателей у здоровых детей: в порции А 512—543 (Р < 0,001) и в порции С 995—1114 ед. (Р < 0,001).

У больных детей выявлено снижение объема сока в порциях А (4,1—4,3 мл) и С (6,6—7 мл) по сравнению со здоровыми детьми (А 5,9—6,3 мл; С 11 —12 мл, Р <; 0,001). Оказалась сниженной также бикарбонатная щелочность дуоденального содержимого в порциях А и С (соответственно 1,8 и 1,9—2,0 мл п/10 NaOH при норме - 1,9—2,0 и 2,1—2,2 мл п/10 NaOH, Р<0,01). pH дуоденального сока составляла в порции А 6,7—6,8, в порции С 7,0—7,1 при норме в порции А 7,4—7,5 (Р < 0,01) и в порции С 7,5 (Р <С 0,01).

При изучении динамики выделения панкреатических ферментов в группе больных, как правило, наблюдалась закономерность, присущая для детей контрольной группы, с наибольшим содержанием ферментов в порции С дуоденального содержимого после опорожнения желчного пузыря и снижением активности ферментов на фоне увели­чения количества сока после введения 0,5% раствора НС1. У больных детей степень снижения активности ферментов после введения раствора НCl была выраженнее, чем у здоровых. У части исследованных в отличие от контроля отмечалось повышение активности ферментов в отдельных фракциях выше уровня в порции С дуоденального сока, в других — снижение до уровня в порции А и ниже.

Из 56 больных активность трипсина была понижена во всех порциях дуоденаль­ного содержимого у 36, амилазы — у 18 и липазы — у 16, диспанкреатизм был обна­ружен у 13 (23%).

При ангиохолецистите из 35 больных снижение активности трипсина в порциях дуоденального содержимого было у 22, амилазы — у 14 и липазы — у 9, диспанкреа­тизм— у 8. Уменьшение объема, бикарбонатной щелочности, pH и активности панк­реатических ферментов в порциях дуоденального сока свидетельствует о нарушении секреторной и ферментативной функций поджелудочной железы. Его степень и харак­тер зависят от давности и тяжести заболевания. Так, из 56 больных холециститом выявлено снижение ферментативной активности дуоденального сока у 22 детей со сроком заболевания свыше 1 года, диспанкреатизм — у 9, при ангиохолецистите из 35 больных детей активность панкреатических ферментов оказалась сниженной у 15, диспанкреатизм установлен у 2.

В периоде клинического улучшения через 1 мес. от начала лечения показатели ферментативной активности, бикарбонатной щелочности и объем дуоденального сока у большинства (92%) больных холециститом, а при ангиохолецистите — у 100% оста­вались ниже, чем у здоровых детей. Особенно стойким было снижение активности амилазы, уровень ее мало изменился по сравнению с показателями до лечения. По нашим данным, клиническое выздоровление больных холециститом не сопровождалось нормализацией функции поджелудочной железы.

Исследование функции поджелудочной железы у детей с хроническим холецисти­том и ангиохолециститом через 1 и 3 года диспансерного наблюдения выявило нор­мализацию показателей у многих больных. Если через 1 месяц лечения содержание панкреатических ферментов во всех порциях дуоденального сока было нормальным только у 8% детей, то через 1 год число детей с нормальной активностью ферментов увеличилось до 36%, а через 3 года — до 88%.

Через 3 года ни у одного из обследованных не отмечено одновременного наруше­ния 2 и 3 ферментов, частота диспанкреатизма уменьшилась с 23% до 6%. При исследовании через 3 года у больных констатирована нормализация показателей секреторной функции поджелудочной железы: объема, бикарбонатной щелочности и pH дуоденального сока.

Более замедленное восстановление внешнесекреторной функции поджелудочной железы происходило у больных ангиохолециститом: через 1 мес. лечения у всех боль­ных детей в дуоденальном содержимом панкреатические ферменты оставались сни­женными, через 1 год нормальная активность ферментов выявлена лишь у 9%, через 3 года — у 57%. Отсюда следует, что больные ангиохолециститом дети требуют более продолжительной терапии.