Причины послеоперационной летальности при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и пути ее снижения

Аннотация

За 1968—1972 гг. в хирургических стационарах Удмуртской АССР по поводу пер­форативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки оперировано 873 больных, умерло из них 48. Несмотря на то, что все районные больницы были укомплектованы хирургами, и вопросам дифференциальной диагностики «острого живота» уделялось много внимания, послеоперационная летальность при прободных гастродуоденальных язвах остается сравнительно высокой (5,5%).

Полный текст

Изучение 48 историй болезней умерших от прободной язвы больных позволило нам выделить основные причины летальных исходов.

Во-первых, у 34 из 48 больных на первом и последующих этапах обращения за медицинской помощью были допущены диагностические ошибки, оказавшие непосред­ственное влияние на сроки оперативного вмешательства. Позднее поступление больных в хирургический стационар — основная причина неудовлетворительных исходов опера­тивного лечения. В 1969 г. позже суток от начала заболевания доставлено в стацио­нары 13,1% больных, послеоперационная летальность составила 7,2%; в 1971 г. при поздней госпитализации 1,1% послеоперационная летальность снизилась до 3,9%. Неко­торые хирурги не используют в сомнительных случаях доступные методы исследования больных, в первую очередь обзорную или контрастную рентгеноскопию брюшной по­лости. У 2 больных диагноз прободной язвы желудка не был установлен при первой операции: у одного не обнаружено перфоративное отверстие, у другого состояние и оперативная картина были расценены как проявления острого аппендицита, и объем операции ограничен аппендэктомией. Повторные операции в условиях разлитого фиб­ринозно-гнойного перитонита у обоих больных успеха не имели.

Во-вторых, при анализе анамнестических данных, отраженных в историях болезни дежурными врачами, выявлено две группы основных недостатков: а) поверхностный сбор сведений, отсутствие указаний на язвенный анамнез, первичную локализацию болей, распространенность и характер их, б) нелогичная оценка полученной путем опроса больного и физикального его обследования информации, несмотря на довольно опре­деленные сведения в пользу перфоративной язвы (острое начало заболевания, пред­шествующие желудочные страдания, характерное для прободной язвы распростране­ние болей в животе и т. д.). Подобная картина развития заболевания, даже с учетом напряжения мышц живота, по непонятным соображениям отдельными хирургами расценивалась как сомнительная с последующим различной протяженности периодом динамического наблюдения и пропуском оптимальных сроков оперативного вмеша­тельства. Целесообразность неотложной диагностической лапаротомии при неясном диагнозе у этих больных хирургами не оговаривалась. Следует также отметить, что за последние годы относительно чаще стали встречаться прободения язвы у лиц моло­дого возраста, не имевших язвенного анамнеза. У них, как правило, клинические про­явления перфорации носили выраженный характер, позволявшие при первичном осмотре больных без сомнения ставить правильный диагноз.

В-третьих, у 12 из 48 больных, умерших после операции при явлениях разлитого перитонита, в недостаточном объеме, на наш взгляд, были проведены мероприятия по возмещению воды и солей в организме. Этим больным не вводили изотонических растворов перед операцией. И в послеоперационном периоде суммарное количество вводимых парентерально жидкостей не превышало 1 л в сутки. Как известно, при пе­ритоните дефицит воды и электролитов наступает вследствие перехода жидкости в виде экссудатов из интерстициальной среды в брюшную полость, стенку кишечника и брыжейку. Усугубляют состояние больных явления паралитической непроходимости с соответствующими илеусу расстройствами водно-электролитного обмена.

В-четвертых, следует указать на технические погрешности, допущенные в ходе оперативного вмешательства. В основном они сводились к недостаточно тщательному санированию брюшной полости от излившегося в нее желудочного содержимого. В первую очередь, это являлось следствием несовершенного обезболивания, так как более половины операций было выполнено в условиях сельских районных больниц под местной инфильтрационной анестезией. Послеоперационное течение у этих больных осложнялось формированием межпетлевых или тазовых абсцессов или генерализацией воспалительного процесса в форме разлитого гнойно-фибринозного перитонита. В по­следние 5 лет хирургическое вмешательство при прободных гастро-дуоденальных язвах сводилось преимущественно к ушиванию прободного отверстия. Первичную резекцию желудка даже в хирургических клиниках производили у единичных больных. У 3 боль­ных операции ушивания прободного отверстия закончились наложением контрапертур в подвздошных областях с одной (у 2) и с двух (у 1 больного) сторон. Дренирование срединной лапаротомной раны осуществлено у 18 больных, 36 чел. реоперированы по поводу гнойных осложнений в брюшной полости.

Наконец, мы можем отметить одну заслуживающую пристального внимания осо­бенность: при некотором росте населения Удмуртии к 1971 г. до 1,5 млн. чел. число плановых резекций по поводу язвенной болезни сократилось со 180 в 1968 г. до 146 в 1971 г. и составило 9,7 на 100 000 чел. населения; за этот же период число прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки возросло со 162 в 1968 г. до 181 в 1971 г. Приведенные цифры говорят о том, что органам здравоохранения республики пред­стоит углубленное изучение вопросов профилактики и лечения язвенной болезни с непо­средственным участием терапевтов, хирургов и участковых врачей. Конкретно в этом плане следует говорить об эффективности диспансерной работы с больными язвенной болезнью, комиссионном отборе больных на плановое оперативное лечение, плановости проведения профилактических и оздоровительных мероприятий.