Causes of postoperative mortality in perforated gastric ulcer and duodenal ulcer and ways to reduce it

Abstract

For 1968-1972. In surgical hospitals of the Udmurt Autonomous Soviet Socialist Republic, 873 patients were operated on for perforated gastric and duodenal ulcers, 48 of them died. Despite the fact that all district hospitals were staffed with surgeons, and much attention was paid to the issues of differential diagnosis of "acute abdomen", postoperative mortality in perforated gastroduodenal ulcers remain relatively high (5.5%).

Full Text

За 1968—1972 гг. в хирургических стационарах Удмуртской АССР по поводу пер­форативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки оперировано 873 больных, умерло из них 48. Несмотря на то, что все районные больницы были укомплектованы хирургами, и вопросам дифференциальной диагностики «острого живота» уделялось много внимания, послеоперационная летальность при прободных гастродуоденальных язвах остается сравнительно высокой (5,5%).

Изучение 48 историй болезней умерших от прободной язвы больных позволило нам выделить основные причины летальных исходов.

Во-первых, у 34 из 48 больных на первом и последующих этапах обращения за медицинской помощью были допущены диагностические ошибки, оказавшие непосред­ственное влияние на сроки оперативного вмешательства. Позднее поступление больных в хирургический стационар — основная причина неудовлетворительных исходов опера­тивного лечения. В 1969 г. позже суток от начала заболевания доставлено в стацио­нары 13,1% больных, послеоперационная летальность составила 7,2%; в 1971 г. при поздней госпитализации 1,1% послеоперационная летальность снизилась до 3,9%. Неко­торые хирурги не используют в сомнительных случаях доступные методы исследования больных, в первую очередь обзорную или контрастную рентгеноскопию брюшной по­лости. У 2 больных диагноз прободной язвы желудка не был установлен при первой операции: у одного не обнаружено перфоративное отверстие, у другого состояние и оперативная картина были расценены как проявления острого аппендицита, и объем операции ограничен аппендэктомией. Повторные операции в условиях разлитого фиб­ринозно-гнойного перитонита у обоих больных успеха не имели.

Во-вторых, при анализе анамнестических данных, отраженных в историях болезни дежурными врачами, выявлено две группы основных недостатков: а) поверхностный сбор сведений, отсутствие указаний на язвенный анамнез, первичную локализацию болей, распространенность и характер их, б) нелогичная оценка полученной путем опроса больного и физикального его обследования информации, несмотря на довольно опре­деленные сведения в пользу перфоративной язвы (острое начало заболевания, пред­шествующие желудочные страдания, характерное для прободной язвы распростране­ние болей в животе и т. д.). Подобная картина развития заболевания, даже с учетом напряжения мышц живота, по непонятным соображениям отдельными хирургами расценивалась как сомнительная с последующим различной протяженности периодом динамического наблюдения и пропуском оптимальных сроков оперативного вмеша­тельства. Целесообразность неотложной диагностической лапаротомии при неясном диагнозе у этих больных хирургами не оговаривалась. Следует также отметить, что за последние годы относительно чаще стали встречаться прободения язвы у лиц моло­дого возраста, не имевших язвенного анамнеза. У них, как правило, клинические про­явления перфорации носили выраженный характер, позволявшие при первичном осмотре больных без сомнения ставить правильный диагноз.

В-третьих, у 12 из 48 больных, умерших после операции при явлениях разлитого перитонита, в недостаточном объеме, на наш взгляд, были проведены мероприятия по возмещению воды и солей в организме. Этим больным не вводили изотонических растворов перед операцией. И в послеоперационном периоде суммарное количество вводимых парентерально жидкостей не превышало 1 л в сутки. Как известно, при пе­ритоните дефицит воды и электролитов наступает вследствие перехода жидкости в виде экссудатов из интерстициальной среды в брюшную полость, стенку кишечника и брыжейку. Усугубляют состояние больных явления паралитической непроходимости с соответствующими илеусу расстройствами водно-электролитного обмена.

В-четвертых, следует указать на технические погрешности, допущенные в ходе оперативного вмешательства. В основном они сводились к недостаточно тщательному санированию брюшной полости от излившегося в нее желудочного содержимого. В первую очередь, это являлось следствием несовершенного обезболивания, так как более половины операций было выполнено в условиях сельских районных больниц под местной инфильтрационной анестезией. Послеоперационное течение у этих больных осложнялось формированием межпетлевых или тазовых абсцессов или генерализацией воспалительного процесса в форме разлитого гнойно-фибринозного перитонита. В по­следние 5 лет хирургическое вмешательство при прободных гастро-дуоденальных язвах сводилось преимущественно к ушиванию прободного отверстия. Первичную резекцию желудка даже в хирургических клиниках производили у единичных больных. У 3 боль­ных операции ушивания прободного отверстия закончились наложением контрапертур в подвздошных областях с одной (у 2) и с двух (у 1 больного) сторон. Дренирование срединной лапаротомной раны осуществлено у 18 больных, 36 чел. реоперированы по поводу гнойных осложнений в брюшной полости.

Наконец, мы можем отметить одну заслуживающую пристального внимания осо­бенность: при некотором росте населения Удмуртии к 1971 г. до 1,5 млн. чел. число плановых резекций по поводу язвенной болезни сократилось со 180 в 1968 г. до 146 в 1971 г. и составило 9,7 на 100 000 чел. населения; за этот же период число прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки возросло со 162 в 1968 г. до 181 в 1971 г. Приведенные цифры говорят о том, что органам здравоохранения республики пред­стоит углубленное изучение вопросов профилактики и лечения язвенной болезни с непо­средственным участием терапевтов, хирургов и участковых врачей. Конкретно в этом плане следует говорить об эффективности диспансерной работы с больными язвенной болезнью, комиссионном отборе больных на плановое оперативное лечение, плановости проведения профилактических и оздоровительных мероприятий.