К вопросу о некоторых церебральных механизмах в патогенезе шизофрении

Аннотация

Одно из наиболее плодотворных направлений современной психиат­рии в изучении биологических основ патогенеза шизофрении связано с развитием учения о наследственной природе этого заболевания. По мне­нию М. Е. Вартаняна, если заболевание имеет наследственную приро­ду, то передача его потомству может происходить только посредством конкретных биологических факторов болезни или предрасположения к ней. Обнаружение этих механизмов является важнейшей задачей в познании природы эндогенных психозов.

Полный текст

Наследственная теория шизофрении в настоящее время развивается в тесном контакте с изучением ее иммунобиологических механизмов, патологии обмена веществ, структуры и функции головного мозга на субклеточном, молекулярном уровнях. Несмотря на значительные дости­жения в этой области, сохраняются пока еще непреодоленные трудности в соотнесении полученных данных с нарушениями процессов высшей нервной деятельности, лежащими в основе психических расстройств при шизофрении.

Одним из подходов к этой проблеме в условиях клинической пси­хиатрии может служить изучение структурно-функциональных наруше­ний в различных отделах головного мозга, участвующих в системной его деятельности.

Такой анализ при шизофрении представляется значительно более сложным, чем при очаговых органических поражениях головного мозга. Поэтому наряду с классическим неврологическим обследованием боль­ных здесь возрастает роль нейрофизиологических методов исследования, в частности электроэнцефалографии. Большое значение имеет регистра­ция ЭЭГ с применением различных функциональных нагрузок, в том числе при введении психотропных фармакологических препаратов, об­ладающих избирательным действием на определенные функциональные системы мозга человека.

Проводимое в течение ряда лет на кафедре психиатрии Казанского медицинского института изучение некоторых церебральных механизмов шизофрении продолжает традиции казанской психиатрической школы, заложенные выдающимися ее представителями — В. М. Бехтеревым, В. П. Осиповым, Т. И. Юдиным. Выполнение таких исследований стало возможным благодаря тесному научному сотрудничеству с кафедрами фармакологии, нормальной физиологии, нервных болезней Казанского медицинского института, ç кафедрой рентгенологии Казанского ГИДУВа им. В. И. Ленина и рядом других научных коллективов. Подобное взаимодействие позволило обеспечить мультидисциплинарный подход к изучению проблемы, которое к настоящему времени представляется еще далеко не завершенным.

Приступая к выяснению некоторых церебральных механизмов пси­хических расстройств при шизофрении, мы прежде всего обратились к данным неврологического обследования пациентов. Как показали наблюдения, у большинства больных с ядерными малопродуктивными формами шизофрении неврологические симптомы органической недоста­точности центральной нервной системы были слабо выраженными или отсутствовали. У больных прогредиентной параноидной шизофренией с преобладанием в картине заболевания псевдогаллюциноза эти симп­томы, напротив, проявлялись с большим постоянством. Характерными были негрубые признаки поражения передних отделов ствола и распо­ложенных кпереди от него стриа-паллидарных и других подкорковых образований. Более чем у половины больных шизофренией с истинным вербальным галлюцинозом имелись также и корковые очаговые симп­томы. Лишь у 7 из 28 больных параноидной шизофренией в анамнезе отмечались легкие черепно-мозговые травмы или патология при родах; у остальных неврологические симптомы даже предположительно не мог­ли быть связаны с воздействием каких-либо внешних вредностей.

При пневмоэнцефалографическом (ПЭГ) обследовании 14 больных шизофренией с псевдогаллюцинаторным вариантом синдрома Кандин­ского — Клерамбо лишь у 3 не было выявлено патологических изменений в ликворных пространствах головного мозга. У остальных больных этой группы констатировано отсутствие заполнения субарахноидальных пространств, преимущественно в лобных отделах, атрофический про­цесс — диффузный или очаговый — в коре больших полушарий, дефор­мация и расширение желудочков мозга. Планиметрический анализ ПЭГ дает основание говорить о преобладании у этих больных неравно­мерной простой гидроцефалии лобного типа [3].

Эти данные коррелируют с результатами ЭЭГ-исследований боль­ных параноидной шизофренией с явлениями псевдогаллюциноза: у 60% из них обнаруживались патологические изменения ЭЭГ, позволяющие предполагать нарушение функции подкорково-стволовых отделов голов­ного мозга (биполярно-симметричные вспышки колебаний с частотой 6—7 в сек., превышающих амплитуду основного ритма, перемежающий­ся ритм) [3].

Симптомы легкой органической недостаточности головного мозга, повышение ликворного давления, патологические изменения ЭЭГ, ука­зывающие на преимущественно подкорковую локализацию поражения, наблюдались также у больных с периодическим течением психических заболеваний, в том числе при периодической шизофрении. В отдельных случаях у них имелись неврологические проявления, напоминающие синдромы наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы типа Лоуренс — Муна — Бидля, Штурге — Вебера, Луи — Бар, семей­ную атаксию Фридрейха. Эти симптомы были представлены в редуци­рованном виде отдельными группами признаков, входящих в каждый синдром.

У большинства больных периодической шизофренией с онейроидными расстройствами обращали на себя внимание грубые патологиче­ские изменения ЭЭГ: резко выраженная изменчивость и фрагментар­ность записей, разобщение электрической деятельности по областям ко­ры, отчетливая межполушарная асимметрия биотоков, неустойчивость частоты основного ритма. Наряду с этим у 14 из 32 больных отмечались пароксизмы острых и медленных волн, комплексы типа пик — волна, что придавало ЭЭГ эпилептиформный характер. Больные этой группы были в состоянии кататонического возбуждения. У 11 чел. с преоблада­нием в картине заболевания онейроидного ступора на ЭЭГ определялась десинхронизация и бездоминантный характер корковой электроактивно­сти [6].

Из 17 больных шизофренией с онейроидным синдромом, которым была произведена ПЭГ, у 14 установлены выраженные изменения в ликвор­ных пространствах головного мозга. При этом у больных 1-й группы преобладали явления внутренней, а у больных 2-й группы — комбини­рованной гидроцефалии с расширением как желудочков, так и суб­арахноидальных пространств в конвекситальной части мозга.

На обзорных рентгенограммах у 22 из 28 больных с онейроидным синдромом наблюдались различные аномалии костей черепа: гиперостоз чешуи лобной кости, увеличение числа и размеров пахионовых грануля­ций, утолщение внутреннего слоя диплоэ, усиление сосудистого рисунка и т. п. [6].

Итак, результаты неврологического и параклинических исследований свидетельствуют, что симптомы органической недостаточности голов­ного мозга у больных шизофренией сравнительно редки при ядерных формах страдания, протекающих с преобладанием негативной психо­патологической симптоматики, и представляют собой обычное явление при шизофрении с выраженными продуктивными расстройствами (гал­люцинаторно-параноидными, кататоно-онейроидными), причем наи­больший удельный вес занимают симптомы поражения подкорково­стволовых отделов головного мозга.

Сами по себе эти факты не новы, неоднократно приводились в литературе, особенно в применении к данным пневмоэнцефалографических исследований при шизофрении. Но остается недостаточно выяснен­ной природа этих органических изменений. Мы не располагаем никаки­ми данными в пользу их экзогенно-органического происхождения. На­против, резидуальный характер описанных органических изменений, их стойкость отсутствие в большинстве случаев в анамнезе заболеваний и травм, которые могли бы послужить причиной органических изменений головного мозга, сходство их у ряда больных с симптомами наследствен­но-дегенеративных заболеваний нервной системы — все это приводит к мысли о врожденном или наследственно обусловленном характере этих изменений. Косвенным подтверждением такого предположения является установленный нами факт идентичности аномалий черепа в рентгеногра­фическом их отображении у больных шизофренией и их близких род­ственников; у последних в случае совпадения рентгенографической кар­тины черепа обнаруживались, как правило, черты характера, относимые к так называемому «шизофреническому спектру» [7, 8].

Наиболее убедительные доказательства того, что выявляемые у больных шизофренией органические изменения головного мозга свя­заны с наследственно обусловленным дизонтогенезом центральной нерв­ной системы, представляет динамическое ЭЭГ-исследование. Одна серия наблюдений касается динамического изучения биоэлектрической дея­тельности мозга у больных шизофренией с адинамическими и апатоабулическими проявлениями заболевания в процессе лечения их армином — препаратом из группы фосфорорганических соединений, обла­дающим свойствами психостимулятора [1, 5]. Эти исследования пока­зали, что спонтанная электроактивность коры больших полушарий при улучшении психического состояния больных не претерпевает значитель­ных и устойчивых изменений; более четкими оказались корреляции меж­ду результатами лечения и реакцией усвоения ритма световых раздра­жений [4].

Аналогичные данные были получены при ЭЭГ-исследовании боль­ных периодической шизофренией [6]. Как оказалось, характер спонтан­ной биоэлектрической активности на высоте приступа психоза и при наступлении полной ремиссии был довольно сходным, но существенно изменялись при этом реакция усвоения ритма и реакция ЭЭГ на гипер­вентиляцию, а также на введение аминазина и барбамила (тест Шэгасса).

Другая серия наблюдений, проведенных К. К. Яхиным и Т. Г. Мед­ведковой, продемонстрировала совпадение особенностей ЭЭГ, в том числе и аномальных, у больных шизофренией и их родственников, не обнаруживающих признаков психоза. В случаях, когда выявлялось сходство ЭЭГ у пробандов и их матерей (10 семей из 17), у последних наблюдались выраженные невротические черты характера. При сход­стве ЭЭГ у пробандов и их отцов (3 семьи) у последних выявлялись черты шизоидной психопатии. В случае идентичности ЭЭГ у пробандов и сибсов (4 семьи) как у самих сибсов, так и у матерей имелись осо­бенности характера, относящиеся к «шизофреническому спектру». Сходства между усвоением ритма световых раздражений и реакцией ЭЭГ на гипервентиляцию у пробандов и их родственников не установ­лено.

Приведенные данные показывают, что спонтанная корковая электро­активность, включая ее патологические компоненты, у больных шизо­френией отражает не само течение патологического процесса, а наслед­ственно обусловленные и устойчивые аномалии головного мозга. Они могут иметь место и у близких родственников больного, но остаются компенсированными в функциональном отношении. При развитии шизо­френического процесса изменениям подвергаются в основном реакции биотоков на внешние раздражения, гипервентиляцию и на введение фармакологических препаратов, блокирующих активность структур не­специфической восходящей активирующей системы мозгового ствола и диэнцефальной области.

Подчеркивая значение наследственности в происхождении дизонто­генеза центральной нервной системы у больных шизофренией, не следует игнорировать роль внешних патогенных влияний, которые могут спо­собствовать проявлению наследственного предрасположения к болезни или служить поводом к декомпенсации имеющихся изменений головного мозга. Представляют интерес наблюдения, показывающие, что в семьях больных шизофренией патология беременности и родов при рождении пробандов встречается в 3 раза чаще, чем при рождении сибсов. Не было установлено связи акушерской патологии с проявлением у сибсов свойств «шизофренического спектра». Эти данные позволяют предполо­жить, что патогенные воздействия на центральную нервную систему плода природа (асфиксия, родовая травма) могут способствовать проявлению в фенотипе наследственно обусловленных признаков манифест­ного заболевания, но сами по себе они не определяют развития шизо­френии и непсихотических вариантов «шизофренического спектра» [8].

Возможно, что проявлению эндогенного предрасположения к шизо­френии, находящего свое отражение, в частности, в аномальных струк­турно-функциональных свойствах головного мозга, способствуют и многие «стрессовые» воздействия на более поздних этапах онтогенеза, приводя к функциональной декомпенсации эндогенно измененного мозга. Изучение механизмов такой декомпенсации представляет собой одну из актуальных задач в изучении патогенеза шизофрении.