Родовые повреждения спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерии у детей

Аннотация

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных родовому травматизму нервной системы, в данной области существует огромное количество противоречий и нерешенных проблем. Это касается и тер­минологии, и методологии, и элементарных вопросов топической диаг­ностики, и современных параклинических методов исследования.

Полный текст

Мы с 1971 г. изучаем неврологические особенности и клиническую характеристику основных форм натальных поражений спинного мозга в сопоставлении с результатами электрофизиологических, рентгенологических и секционных исследований с целью предложить адекватные методы терапии и разработать организационные принципы раннего выявления, диспансеризации и преемственности в лечении.

Под нашим наблюдением находилось более 500 детей в возрасте ют 1—2 мес. до 14—15 лет. Даже в родах, протекающих без осложнений, на шейный отдел позвоночника, спинной мозг и позвоночные артерии плода падает огромная нагрузка. Особенно опасна даже минимальная травматизация по звон очных артерий, проходящих в поперечных отрост­ках шейных позвонков, так как могут возникать грубые гемодинамиче­ские нарушения в вертебро-базилярном бассейне, обеспечивающем васкуляризацию жизненно важных центров и ретикулярной формации ствола мозга, верхних отделов спинного мозга, затылочных долей мозга, мозжечка и др. Проведенные на нашей кафедре исследования показали, что в клинической практике можно отдифференцировать спинальные натальные синдромы от церебральных, особенно с применением ЭМГ, РЭГ, спондилографии [2]. Более того, возможно и необходимо решать вопрос об уровне поражения в спинном мозгу, тем более что нередко имеется одновременно два очага спинальной геморрагии. Это особенно важно при назначении патогенетической терапии с учетом уровня пора­жения. Диагностика во многом облегчается выявлением (клинически и электромиографически) за интересованности передних рогов спинного мозга на уровне шейного или поясничного утолщения.

С этих позиций пришлось пересмотреть патогенез гнусавого оттенка плача, поперхивання при еде, слабости мышц рта при сосании у ново­рожденных, чему нередко находят далекое от истины объяснение. Одним из проявлений натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга является кривошея. В подавляющем большинстве случаев она возникает в результате тяжелых родов, особенно с вытяги­ванием головки ребенка при фиксированном плечевом поясе. Именно у-этой группы детей особенно часты рентгенологически видимые дисло­кации шейных позвонков [2, 5]. Вот почему кривошея, по нашему убеждению— важный топический симптом, а отношение к редрессации кривошеи, к усиленному массажу шейных мышц у новорожденных подлежит с этих позиций решительному пересмотру.

Заслуживают внимания и натальные поражения дистальных отделов спинного мозга. Неврологические симптомы при этом достаточно яркие — ноги ребенка в «позе лягушки», гипотония мышц ног, иногда тазовые нарушения, возможен локальный угловой кифоз в нижнегруд­ном отделе позвоночника (рис. 1); приходится только удивляться тому, что эти очевидные признаки спинального поражения в неврологической литературе часто относят к детским церебральным параличам, а в пе­диатрической литературе эту же симптоматику иногда связывают с «врожденным рахитом».

Анализ наших наблюдений позволяет во многом пересмотреть и отношение к кон генитальной миатонии Оппенгейма. Это заболевание возникает сразу после родов и имеет наклонность к регрессированию (в отличие от амиотрофии Верднига — Гофмана). По мере улучшения на фоне диффузнейшей гипотонии и арефлексии начинают выявляться явные проводниковые симптомы. Поражает частота отягощенного аку­шерского анамнеза у детей с миатонией и отсутствие каких-либо патоморфологических изменений в спинном мозгу и в самих мышцах. Мы детально изучили 15 таких больных и обратили внимание на большое сходство кон генитальной миатонии с синкопальным синдромом Унтер-харншайдта с той разницей, что при последнем все эти нарушения пароксизма льны (а не перманентны, как при миатонии) и вызываются давлением остеофитов на позвоночные артерии. При миатонии логично предположить давление дислоцированных в родах шейных позвонков или небольшой периартериальной гематомы на позвоночные артерии. Наступающая при этом вертебробазилярная ишемия может привести к блокаде ретикулярной формации ствола мозга, чем можно объяснить и диффузную гипотонию, и появление в последующем пирамидной симптоматики, и частоту респираторных осложнений, и, наконец, отсут­ствие морфологических изменений на аутопсии. Реоэнцефалографические электромиографические и рентгенологические исследования у 15 больных подтвердили наше предположение, что позволило рекомендо­вать и иной подход к лечению миатонии.

Одной из наименее изученных сторон акушерской патологии ново­рожденных являются так называемые родовые травматические плек­ситы. На основании обследования 120 детей Л. П. Солдатова пришла к выводу, что ряд симптомов при травматических плекситах (чаще называемых акушерскими параличами ново­рожденных) не представляется возможным объяснить изолированным поражением верх­него или нижнего пучка плечевого сплетения. В понятие плексита не укладываются порази­тельная редкость нарушений чувствительности при акушерских параличах, вовлечение в про­цесс «здоровой» руки (по нашим данным, в 60%), четкие проводниковые симптомы на стороне поражения (в 40—50%), II тип электромиограмм при записи на стороне пора­жения, частота (52%) дислокаций и перело­мов шейных позвонков (рис. 2). Все это позволяет предположить связь возникновения акушерских параличей новорожденных с на­тальными травмами позвоночника и спинного мозга на уровне шейного утолщения (сегменты С5 — С₆), что подтверждается и секционными исследованиями.

В нашей клинике -был обнаружен и впер­вые описан ряд интересных и полезных для практики неврологических симптомов и син­дромов при акушерских параличах: симптом «куцего бицепса», симптом «двугорбого пле­ча», симптом «подключичной ямки», синдром переднероговой недоста­точности на «здоровой» руке и др. [5]. Предложенные для про­ведения с первых месяцев жизни ребенка методы лечения оказались весьма эффективными.

С проблемой акушерских параличей новорожденных тесно перепле­тается совершенно новая и актуальная проблема акушерских параличей диафрагмального нерва. В родах у детей особенно часто травмируются С₄—С₆ позвонки и, следовательно, жизненно важный дыхательный спинальный центр диафрагмального нерва.

Ограничение подвижности купола диафрагмы из-за поражения диафрагмального нерва побуждает с других позиций взглянуть и на асфиксию новорожденных, и на «вторичную асфиксию», и на частоту дыхательных нарушений, пневмоний, ателектазов у таких детей.

Сотрудниками нашей кафедры и кафедры ортопедии начаты иссле­дования неврологической картины при врожденных вывихах тазобедрен­ного сустава. С. П. Семеновой удалось показать, что многие симптомы, считающиеся характерными для врожденного вывиха тазобедренного сустава (отсутствие складок на бедре, уплощение ягодичной складки и др.), скорее всего связаны с неврологической патологией. Впервые обнаружено, что на стороне вывиха очень часто имеется явный пери­ферический парез ноги. Клиника и данные электромиографии свиде­тельствуют о поражении на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Вывих тазобедренного сустава не может привести к парезу ноги, тогда как при диффузной гипотонии мышц бедра вполне возможен (вторичный, паралитический вывих головки бедренной кости. К тому же у детей с акушерскими параличами руки подвывих головки плечевой кости встречается почти как правило, и объяснение его появления с неврологических позиций никого особенно не удивляет. Становится понятной удивительная частота возникновения врожденного вывиха бедра после родов в тазовом предлежании (М. В. Волков), так как именно у этих детей очень часто травмируется поясничное утолщение. Даже если эти суждения применимы лишь у части больных с врожден­ными вывихами тазобедренного сустава, то и тогда практическое зна­чение иного подхода к терапии таких детей трудно переоценить.

Клинические предположения, выводы и доказательства были бы неполными без патоморфологического подтверждения. Е. Ю. Демидов по нашему предложению вскрыл подряд без выбора 124 трупа плодов и новорожденных и сопоставил с клиническими данными, с постмортальной спондилю- и ангиографией (совместно с М. К. Михайловым). Результаты этих исследований достаточно показательны. Геморрагии в полость черепа отмечены лишь в 33 из 124 случаев, тогда как в позво­ночный канал — в 89. У 2 трупов (новорожденных были сломаны шейные позвонки, а еще у 22 найдены выраженные геморрагии в мягкие ткани, непосредственно окружающие позвоночник. Геморрагии в канале позвоночной артерии обнаружены у 28 трупов, в стенке позвоночных артерий — у 34.

Мы считаем важной составной частью обследования травмирован­ных новорожденных рентгенографию черепа и позвоночника. В литера­туре специальных исследований на эту тему мы не нашли, хотя необхо­димость в подобных исследованиях с учетом сказанного выше о клинике и морфологии не вызывает сомнений. Это подтвердили и наши совмест­ные с кафедрой рентгенологии наблюдения. Асс. М. К. Михайлов изучил с рентгенологических позиций 300 детей различного возраста с наталь­ными травмами спинного мозга и наряду с немногочисленными и нечастыми рентгеновскими симптомами родовых травм на краниограм­мах обнаружил у 52% явные признаки натальных травм (дислокации, переломы, подвывихи) на рентгенограммах позвоночника (см. рис. 2). Эти данные существенны для решения спорного вопроса о преобладании асфиксии или травмы в генезе неврологической патологии новорожден­ных. При постмортальной спондилографии у 17% трупов детей, направ­ленных на секцию с диагнозом «асфиксия», обнаружены рентгенологи­ческие симптомы травмы позвоночника вплоть до отрыва части тела позвонка, а на 12 из 25 Сделанных постмортально вертебральных ангиограммах констатированы затруднения при прохождении контраста в позвоночных артериях.

Опыт первых лет работы нашей клиники подтвердил необходимость применения в детской невропатологии современных электрофизиологи­ческих методов обследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, ЭМГ и др.), особенно у детей с натальными травмами спинного мозга. С. А. Широкова про­вела в нашей клинике ЭМ Г-обследование 180 детей с натальными спинальными синдромами и показала, что с его помощью можно полу­чить достаточно четкое представление об уровне поражения перифери­ческого нейрона при натальных травмах у детей. Значение ЭМГ особен­но возрастает при атипичных случаях, в стадии восстановления, для суждения о вовлечении в процесс спинальных структур на здоровой стороне.

Сказанное о роли родовых повреждений позвоночных артерий в генезе неврологической патологии новорожденных объясняет интерес к исследованию церебральной гемодинамики с помощью реоэнцефалографии (РЭГ). Несмотря на значительный в ряде случаев срок, про­шедший после родовой травмы, у 104 из 140 детей выявлены явные ишемические нарушения церебральной гемодинамики, особенно грубые в системе позвоночных артерий (Н. Я. Груздева). Нередко ишемия становилась особенно яркой после сдавления сонной артерии и затруд­нения ретроградного коллатерального кровотока. РЭГ является к тому же методом объективного контроля эффективности проводимой терапии.

На основе полученных новых данных об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике многих неврологических синдромов при родовых травмах у детей были пересмотрены принципы патогенетической тера­пии. Программированная периферическая электростимуляция, испы­танная при лечении 120 больных акушерскими параличами новорож­денных (В. В. Севастьянов), вполне оправдала себя и заслуживает внедрения в лечебную практику.

Проводимая в стационарах терапия больных с перечисленными неврологическими синдромами должна дополняться направлением их в детские неврологические санатории. При натальных поражениях спинного мозга и позвоночных артерий у детей мы считаем возможным широко применять различные методы физического воздействия на пора­женную часть позвоночника под контролем ЭЭГ и РЭГ.