Birth injuries of the spinal cord, spine and vertebral arteries in children

Abstract

Despite a significant number of publications devoted to birth traumatism of the nervous system, in this area there are a huge number of contradictions and unresolved problems. This applies to terminology, and methodology, and elementary issues of topical diagnostics, and modern paraclinical research methods.

Full Text

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных родовому травматизму нервной системы, в данной области существует огромное количество противоречий и нерешенных проблем. Это касается и тер­минологии, и методологии, и элементарных вопросов топической диаг­ностики, и современных параклинических методов исследования.

Мы с 1971 г. изучаем неврологические особенности и клиническую характеристику основных форм натальных поражений спинного мозга в сопоставлении с результатами электрофизиологических, рентгенологических и секционных исследований с целью предложить адекватные методы терапии и разработать организационные принципы раннего выявления, диспансеризации и преемственности в лечении.

Под нашим наблюдением находилось более 500 детей в возрасте ют 1—2 мес. до 14—15 лет. Даже в родах, протекающих без осложнений, на шейный отдел позвоночника, спинной мозг и позвоночные артерии плода падает огромная нагрузка. Особенно опасна даже минимальная травматизация по звон очных артерий, проходящих в поперечных отрост­ках шейных позвонков, так как могут возникать грубые гемодинамиче­ские нарушения в вертебро-базилярном бассейне, обеспечивающем васкуляризацию жизненно важных центров и ретикулярной формации ствола мозга, верхних отделов спинного мозга, затылочных долей мозга, мозжечка и др. Проведенные на нашей кафедре исследования показали, что в клинической практике можно отдифференцировать спинальные натальные синдромы от церебральных, особенно с применением ЭМГ, РЭГ, спондилографии [2]. Более того, возможно и необходимо решать вопрос об уровне поражения в спинном мозгу, тем более что нередко имеется одновременно два очага спинальной геморрагии. Это особенно важно при назначении патогенетической терапии с учетом уровня пора­жения. Диагностика во многом облегчается выявлением (клинически и электромиографически) за интересованности передних рогов спинного мозга на уровне шейного или поясничного утолщения.

С этих позиций пришлось пересмотреть патогенез гнусавого оттенка плача, поперхивання при еде, слабости мышц рта при сосании у ново­рожденных, чему нередко находят далекое от истины объяснение. Одним из проявлений натальной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга является кривошея. В подавляющем большинстве случаев она возникает в результате тяжелых родов, особенно с вытяги­ванием головки ребенка при фиксированном плечевом поясе. Именно у-этой группы детей особенно часты рентгенологически видимые дисло­кации шейных позвонков [2, 5]. Вот почему кривошея, по нашему убеждению— важный топический симптом, а отношение к редрессации кривошеи, к усиленному массажу шейных мышц у новорожденных подлежит с этих позиций решительному пересмотру.

Заслуживают внимания и натальные поражения дистальных отделов спинного мозга. Неврологические симптомы при этом достаточно яркие — ноги ребенка в «позе лягушки», гипотония мышц ног, иногда тазовые нарушения, возможен локальный угловой кифоз в нижнегруд­ном отделе позвоночника (рис. 1); приходится только удивляться тому, что эти очевидные признаки спинального поражения в неврологической литературе часто относят к детским церебральным параличам, а в пе­диатрической литературе эту же симптоматику иногда связывают с «врожденным рахитом».

Анализ наших наблюдений позволяет во многом пересмотреть и отношение к кон генитальной миатонии Оппенгейма. Это заболевание возникает сразу после родов и имеет наклонность к регрессированию (в отличие от амиотрофии Верднига — Гофмана). По мере улучшения на фоне диффузнейшей гипотонии и арефлексии начинают выявляться явные проводниковые симптомы. Поражает частота отягощенного аку­шерского анамнеза у детей с миатонией и отсутствие каких-либо патоморфологических изменений в спинном мозгу и в самих мышцах. Мы детально изучили 15 таких больных и обратили внимание на большое сходство кон генитальной миатонии с синкопальным синдромом Унтер-харншайдта с той разницей, что при последнем все эти нарушения пароксизма льны (а не перманентны, как при миатонии) и вызываются давлением остеофитов на позвоночные артерии. При миатонии логично предположить давление дислоцированных в родах шейных позвонков или небольшой периартериальной гематомы на позвоночные артерии. Наступающая при этом вертебробазилярная ишемия может привести к блокаде ретикулярной формации ствола мозга, чем можно объяснить и диффузную гипотонию, и появление в последующем пирамидной симптоматики, и частоту респираторных осложнений, и, наконец, отсут­ствие морфологических изменений на аутопсии. Реоэнцефалографические электромиографические и рентгенологические исследования у 15 больных подтвердили наше предположение, что позволило рекомендо­вать и иной подход к лечению миатонии.

Одной из наименее изученных сторон акушерской патологии ново­рожденных являются так называемые родовые травматические плек­ситы. На основании обследования 120 детей Л. П. Солдатова пришла к выводу, что ряд симптомов при травматических плекситах (чаще называемых акушерскими параличами ново­рожденных) не представляется возможным объяснить изолированным поражением верх­него или нижнего пучка плечевого сплетения. В понятие плексита не укладываются порази­тельная редкость нарушений чувствительности при акушерских параличах, вовлечение в про­цесс «здоровой» руки (по нашим данным, в 60%), четкие проводниковые симптомы на стороне поражения (в 40—50%), II тип электромиограмм при записи на стороне пора­жения, частота (52%) дислокаций и перело­мов шейных позвонков (рис. 2). Все это позволяет предположить связь возникновения акушерских параличей новорожденных с на­тальными травмами позвоночника и спинного мозга на уровне шейного утолщения (сегменты С5 — С₆), что подтверждается и секционными исследованиями.

В нашей клинике -был обнаружен и впер­вые описан ряд интересных и полезных для практики неврологических симптомов и син­дромов при акушерских параличах: симптом «куцего бицепса», симптом «двугорбого пле­ча», симптом «подключичной ямки», синдром переднероговой недоста­точности на «здоровой» руке и др. [5]. Предложенные для про­ведения с первых месяцев жизни ребенка методы лечения оказались весьма эффективными.

С проблемой акушерских параличей новорожденных тесно перепле­тается совершенно новая и актуальная проблема акушерских параличей диафрагмального нерва. В родах у детей особенно часто травмируются С₄—С₆ позвонки и, следовательно, жизненно важный дыхательный спинальный центр диафрагмального нерва.

Ограничение подвижности купола диафрагмы из-за поражения диафрагмального нерва побуждает с других позиций взглянуть и на асфиксию новорожденных, и на «вторичную асфиксию», и на частоту дыхательных нарушений, пневмоний, ателектазов у таких детей.

Сотрудниками нашей кафедры и кафедры ортопедии начаты иссле­дования неврологической картины при врожденных вывихах тазобедрен­ного сустава. С. П. Семеновой удалось показать, что многие симптомы, считающиеся характерными для врожденного вывиха тазобедренного сустава (отсутствие складок на бедре, уплощение ягодичной складки и др.), скорее всего связаны с неврологической патологией. Впервые обнаружено, что на стороне вывиха очень часто имеется явный пери­ферический парез ноги. Клиника и данные электромиографии свиде­тельствуют о поражении на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Вывих тазобедренного сустава не может привести к парезу ноги, тогда как при диффузной гипотонии мышц бедра вполне возможен (вторичный, паралитический вывих головки бедренной кости. К тому же у детей с акушерскими параличами руки подвывих головки плечевой кости встречается почти как правило, и объяснение его появления с неврологических позиций никого особенно не удивляет. Становится понятной удивительная частота возникновения врожденного вывиха бедра после родов в тазовом предлежании (М. В. Волков), так как именно у этих детей очень часто травмируется поясничное утолщение. Даже если эти суждения применимы лишь у части больных с врожден­ными вывихами тазобедренного сустава, то и тогда практическое зна­чение иного подхода к терапии таких детей трудно переоценить.

Клинические предположения, выводы и доказательства были бы неполными без патоморфологического подтверждения. Е. Ю. Демидов по нашему предложению вскрыл подряд без выбора 124 трупа плодов и новорожденных и сопоставил с клиническими данными, с постмортальной спондилю- и ангиографией (совместно с М. К. Михайловым). Результаты этих исследований достаточно показательны. Геморрагии в полость черепа отмечены лишь в 33 из 124 случаев, тогда как в позво­ночный канал — в 89. У 2 трупов (новорожденных были сломаны шейные позвонки, а еще у 22 найдены выраженные геморрагии в мягкие ткани, непосредственно окружающие позвоночник. Геморрагии в канале позвоночной артерии обнаружены у 28 трупов, в стенке позвоночных артерий — у 34.

Мы считаем важной составной частью обследования травмирован­ных новорожденных рентгенографию черепа и позвоночника. В литера­туре специальных исследований на эту тему мы не нашли, хотя необхо­димость в подобных исследованиях с учетом сказанного выше о клинике и морфологии не вызывает сомнений. Это подтвердили и наши совмест­ные с кафедрой рентгенологии наблюдения. Асс. М. К. Михайлов изучил с рентгенологических позиций 300 детей различного возраста с наталь­ными травмами спинного мозга и наряду с немногочисленными и нечастыми рентгеновскими симптомами родовых травм на краниограм­мах обнаружил у 52% явные признаки натальных травм (дислокации, переломы, подвывихи) на рентгенограммах позвоночника (см. рис. 2). Эти данные существенны для решения спорного вопроса о преобладании асфиксии или травмы в генезе неврологической патологии новорожден­ных. При постмортальной спондилографии у 17% трупов детей, направ­ленных на секцию с диагнозом «асфиксия», обнаружены рентгенологи­ческие симптомы травмы позвоночника вплоть до отрыва части тела позвонка, а на 12 из 25 Сделанных постмортально вертебральных ангиограммах констатированы затруднения при прохождении контраста в позвоночных артериях.

Опыт первых лет работы нашей клиники подтвердил необходимость применения в детской невропатологии современных электрофизиологи­ческих методов обследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, ЭМГ и др.), особенно у детей с натальными травмами спинного мозга. С. А. Широкова про­вела в нашей клинике ЭМ Г-обследование 180 детей с натальными спинальными синдромами и показала, что с его помощью можно полу­чить достаточно четкое представление об уровне поражения перифери­ческого нейрона при натальных травмах у детей. Значение ЭМГ особен­но возрастает при атипичных случаях, в стадии восстановления, для суждения о вовлечении в процесс спинальных структур на здоровой стороне.

Сказанное о роли родовых повреждений позвоночных артерий в генезе неврологической патологии новорожденных объясняет интерес к исследованию церебральной гемодинамики с помощью реоэнцефалографии (РЭГ). Несмотря на значительный в ряде случаев срок, про­шедший после родовой травмы, у 104 из 140 детей выявлены явные ишемические нарушения церебральной гемодинамики, особенно грубые в системе позвоночных артерий (Н. Я. Груздева). Нередко ишемия становилась особенно яркой после сдавления сонной артерии и затруд­нения ретроградного коллатерального кровотока. РЭГ является к тому же методом объективного контроля эффективности проводимой терапии.

На основе полученных новых данных об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике многих неврологических синдромов при родовых травмах у детей были пересмотрены принципы патогенетической тера­пии. Программированная периферическая электростимуляция, испы­танная при лечении 120 больных акушерскими параличами новорож­денных (В. В. Севастьянов), вполне оправдала себя и заслуживает внедрения в лечебную практику.

Проводимая в стационарах терапия больных с перечисленными неврологическими синдромами должна дополняться направлением их в детские неврологические санатории. При натальных поражениях спинного мозга и позвоночных артерий у детей мы считаем возможным широко применять различные методы физического воздействия на пора­женную часть позвоночника под контролем ЭЭГ и РЭГ.