Варикоз грудного протока и хилоторакс

Аннотация

Патологические состояния, встречающиеся в клинике в виде истечения и скопле­ния лимфы в брюшной и плевральной полости, а также в области раны на шее — явление хотя и редкое, но довольно тяжелое, дающее большой процент летальности.

Полный текст

Как показал анализ отечественной литературы по патологии грудного лимфатиче­ского протока, причиной лимфоистечений в 72% случаев явились повреждения протока при различных хирургических операциях, в 13%—травмы (сжатие, падение с высоты и др.), в 12% — ножевые и пулевые ранения, в 3%—другие причины (опухоли, забо­левания). В большинстве случаев лимфоистечения имели место в одну половину груд­ной полости.

При хирургических операциях повреждения грудного лимфатического протока и ‘его истоков были предопределены тесными анатомическими взаимоотношениями груд­ного протока с органами, на которых производились операции, а также явились след­ствием незнания клинической анатомии лимфатической системы. Механизм поврежде­ний грудного лимфатического протока при пулевых и ножевых ранениях связан с на­правлением пулевого канала сверху вниз в области яремной ямки и в левой надклю­чичной области по латеральному краю грудино-ключичной мышцы. Раневой канал при пулевых и ножевых ранениях, вызывающих повреждения грудного лимфатического протока в заднем средостении, локализуется по паравертебральной линии и идет к средней линии тела. Эти виды ранений по характеру соответствуют хирургическим по­вреждениям грудного протока.

Более сложен механизм повреждений грудного протока при тупой травме. При на­полнении лимфатической системы лимфой, при компрессии возникает патологическая гипертензия, вызванная сдавлением, а иногда и приступообразным кашлем, что ведет к повышению внутри брюшного и внутригрудного давления. В этой патологической си­туации повышенное давление лимфы в верхнем и нижнем отделах грудного протока может вызывать разрыв его с лимфоистечением в левую плевральную полость при разрыве в верхнем расширении и в правую — при разрыве в нижнем расширении. Иног­да лимфоистечение осуществляется двухмоментно: сначала в средостение, а затем, с разрывом медиастинальной плевры, — в плевральную полость.

Разрыву протока в средостении способствует варикоз его стенок, обнаруженный нами в верхней и нижней трети на уровне клапанов. При этой патологии протока имеется дефект эндотелия с гиперплазией его в лежащих рядом участках, с выражен­ным субэндотелиальным слоем, изменением внутреннего мышечного слоя, прилежаще­го к истонченной адвентиции. В этих местах наблюдается дефект наружного продоль­ного мышечного слоя.

Внутригрудная фасция фиксирует грудной лимфатический проток к передней поверх­ности позвоночника и косвенно — к ребрам и ключицам. Поэтому переломы со смеще­нием позвоночника и большого числа ребер ближе к паравертебральной линии приводят к повреждению грудного лимфатического протока с лимфоистечением. Цистерна груд­ного лимфатического протока внутрибрюшной фасцией фиксирована к правой ножке диафрагмы, в связи с чем при разрыве диафрагмы с переломом поясничного и груд­ного отделов позвоночника могут наблюдаться лимфоистечения в забрюшинное прост­ранство, в правую плевральную полость, а иногда и в обе.

Падение с высоты может сопровождаться надрывами сосудисто-нервных пучков, фиксирующих положение органа. При этом разрывается сероза и фиксированные к ней лимфатические сосуды-истоки грудного протока с лимфоистечением в большинстве слу­чаев в брюшную полость. Лимфоистечению способствует быстрое лимфообразование, вызванное отеком в проекции истоков грудного протока и энтеральным питанием. Лимфоток вызывает реканализацию грудного лимфатического протока, ликвидируя лимфостаз, а при повышении давления в нем выталкивает тромб, образующийся в месте повреждения грудного лимфатического протока. Быстро наступающее лимфоистечение вызывает, как правило, напряженный хилоторакс с ателектазом легкого и смещением средостения, вследствие чего нарушается проходимость полых вен. При правосторон­нем хилотораксе за счет смещения правого купола диафрагмы, помимо синдрома ниж­ней полой вены, происходит также перегиб печеночных вен, что ведет к венозной гипертензии и в системе воротной вены. Венозная гипертензия у больных проявляется, по данным литературы, акроцианозом и увеличивает лимфообразование, лимфоотток, а вследствие этого — и лимфоистечение. Лимфоотток зависит также от частоты и глуби­ны дыхания.

Возникает порочный круг: напряженный хилоторакс вызывает смещение средосте­ния, ведущее к венозной гипертензии, которая в свою очередь увеличивает лимфооб­разование и лимфоистечение. Хилотораксы следует рассматривать как кровотечения, так как, во-первых, в плевральной полости скапливается до 2 л лимфы, и, во-вторых, при них наблюдается такая же реакция сосудистой системы, как и при кровотечениях: понижение кровяного давления, тахикардия.

Правосторонний хилоторакс вызывает большее нарушение гемо- и лимфоциркуляции, чем левосторонний, так как правый купол диафрагмы обладает меньшей эластич­ностью за счет фиксации к ней печени и нижней полой вены. Левосторонний хилото­ракс протекает благоприятнее благодаря большей эластичности левого купола диа­фрагмы.

Для профилактики указанных выше патологических состояний хирург должен сле­дить за правильным ведением послеоперационного периода. При подозрении на повреж­дение грудного протока необходимо исключить энтеральное питание до 6—7-го дня, предупреждать возникновение отеков в истоках грудного лимфатического протока, вводить парентерально небольшое количество жидкости или вещество, не проникающее в лимфатическую систему (полиглюкин и др.), переливать кровь и плазму.

При возникновении хилотораксов в течение 2 недель рекомендуется проводить кон­сервативную терапию: пункционное удаление скопившегося хилуса, следя за восстанов­лением нормального положения средостения. Для усиления тромбообразования целесо­образно проводить такую же терапию, как и при кровотечениях. При безуспешном кон­сервативном лечении рекомендуется перевязка каудального конца грудного лимфати­ческого протока. Нормальный клапанный аппарат предупреждает обратный ток лим­фы. Исходя из патогенеза хилотораксов, всегда следует проводить комплексную терапию.