Varicose veins and chilothorax

Abstract

Pathological conditions that occur in the clinic in the form of an outflow and accumulation of lymph in the abdominal and pleural cavities, as well as in the area of the wound on the neck, are a rare phenomenon, but rather severe, giving a large percentage of mortality.

Full Text

Патологические состояния, встречающиеся в клинике в виде истечения и скопле­ния лимфы в брюшной и плевральной полости, а также в области раны на шее — явление хотя и редкое, но довольно тяжелое, дающее большой процент летальности.

Как показал анализ отечественной литературы по патологии грудного лимфатиче­ского протока, причиной лимфоистечений в 72% случаев явились повреждения протока при различных хирургических операциях, в 13%—травмы (сжатие, падение с высоты и др.), в 12% — ножевые и пулевые ранения, в 3%—другие причины (опухоли, забо­левания). В большинстве случаев лимфоистечения имели место в одну половину груд­ной полости.

При хирургических операциях повреждения грудного лимфатического протока и ‘его истоков были предопределены тесными анатомическими взаимоотношениями груд­ного протока с органами, на которых производились операции, а также явились след­ствием незнания клинической анатомии лимфатической системы. Механизм поврежде­ний грудного лимфатического протока при пулевых и ножевых ранениях связан с на­правлением пулевого канала сверху вниз в области яремной ямки и в левой надклю­чичной области по латеральному краю грудино-ключичной мышцы. Раневой канал при пулевых и ножевых ранениях, вызывающих повреждения грудного лимфатического протока в заднем средостении, локализуется по паравертебральной линии и идет к средней линии тела. Эти виды ранений по характеру соответствуют хирургическим по­вреждениям грудного протока.

Более сложен механизм повреждений грудного протока при тупой травме. При на­полнении лимфатической системы лимфой, при компрессии возникает патологическая гипертензия, вызванная сдавлением, а иногда и приступообразным кашлем, что ведет к повышению внутри брюшного и внутригрудного давления. В этой патологической си­туации повышенное давление лимфы в верхнем и нижнем отделах грудного протока может вызывать разрыв его с лимфоистечением в левую плевральную полость при разрыве в верхнем расширении и в правую — при разрыве в нижнем расширении. Иног­да лимфоистечение осуществляется двухмоментно: сначала в средостение, а затем, с разрывом медиастинальной плевры, — в плевральную полость.

Разрыву протока в средостении способствует варикоз его стенок, обнаруженный нами в верхней и нижней трети на уровне клапанов. При этой патологии протока имеется дефект эндотелия с гиперплазией его в лежащих рядом участках, с выражен­ным субэндотелиальным слоем, изменением внутреннего мышечного слоя, прилежаще­го к истонченной адвентиции. В этих местах наблюдается дефект наружного продоль­ного мышечного слоя.

Внутригрудная фасция фиксирует грудной лимфатический проток к передней поверх­ности позвоночника и косвенно — к ребрам и ключицам. Поэтому переломы со смеще­нием позвоночника и большого числа ребер ближе к паравертебральной линии приводят к повреждению грудного лимфатического протока с лимфоистечением. Цистерна груд­ного лимфатического протока внутрибрюшной фасцией фиксирована к правой ножке диафрагмы, в связи с чем при разрыве диафрагмы с переломом поясничного и груд­ного отделов позвоночника могут наблюдаться лимфоистечения в забрюшинное прост­ранство, в правую плевральную полость, а иногда и в обе.

Падение с высоты может сопровождаться надрывами сосудисто-нервных пучков, фиксирующих положение органа. При этом разрывается сероза и фиксированные к ней лимфатические сосуды-истоки грудного протока с лимфоистечением в большинстве слу­чаев в брюшную полость. Лимфоистечению способствует быстрое лимфообразование, вызванное отеком в проекции истоков грудного протока и энтеральным питанием. Лимфоток вызывает реканализацию грудного лимфатического протока, ликвидируя лимфостаз, а при повышении давления в нем выталкивает тромб, образующийся в месте повреждения грудного лимфатического протока. Быстро наступающее лимфоистечение вызывает, как правило, напряженный хилоторакс с ателектазом легкого и смещением средостения, вследствие чего нарушается проходимость полых вен. При правосторон­нем хилотораксе за счет смещения правого купола диафрагмы, помимо синдрома ниж­ней полой вены, происходит также перегиб печеночных вен, что ведет к венозной гипертензии и в системе воротной вены. Венозная гипертензия у больных проявляется, по данным литературы, акроцианозом и увеличивает лимфообразование, лимфоотток, а вследствие этого — и лимфоистечение. Лимфоотток зависит также от частоты и глуби­ны дыхания.

Возникает порочный круг: напряженный хилоторакс вызывает смещение средосте­ния, ведущее к венозной гипертензии, которая в свою очередь увеличивает лимфооб­разование и лимфоистечение. Хилотораксы следует рассматривать как кровотечения, так как, во-первых, в плевральной полости скапливается до 2 л лимфы, и, во-вторых, при них наблюдается такая же реакция сосудистой системы, как и при кровотечениях: понижение кровяного давления, тахикардия.

Правосторонний хилоторакс вызывает большее нарушение гемо- и лимфоциркуляции, чем левосторонний, так как правый купол диафрагмы обладает меньшей эластич­ностью за счет фиксации к ней печени и нижней полой вены. Левосторонний хилото­ракс протекает благоприятнее благодаря большей эластичности левого купола диа­фрагмы.

Для профилактики указанных выше патологических состояний хирург должен сле­дить за правильным ведением послеоперационного периода. При подозрении на повреж­дение грудного протока необходимо исключить энтеральное питание до 6—7-го дня, предупреждать возникновение отеков в истоках грудного лимфатического протока, вводить парентерально небольшое количество жидкости или вещество, не проникающее в лимфатическую систему (полиглюкин и др.), переливать кровь и плазму.

При возникновении хилотораксов в течение 2 недель рекомендуется проводить кон­сервативную терапию: пункционное удаление скопившегося хилуса, следя за восстанов­лением нормального положения средостения. Для усиления тромбообразования целесо­образно проводить такую же терапию, как и при кровотечениях. При безуспешном кон­сервативном лечении рекомендуется перевязка каудального конца грудного лимфати­ческого протока. Нормальный клапанный аппарат предупреждает обратный ток лим­фы. Исходя из патогенеза хилотораксов, всегда следует проводить комплексную терапию.