К гастростомии по способу К. П. Сапожкова

Аннотация

С 1956 г. в нашей клинике применяется гастростомия по способу К. П. Сапожкова (1945). Всего оперировано 70 больных, из них по поводу рака грудного отдела -пищевода — 45, рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод — 22, рубцовой стриктуры пищевода на почве химического ожога — 3. Мужчин было 44 и женщин — 26.

Полный текст

В клинике были внесены следующие изменения (Р. К. Харитонов) в технику гастростомии по К. П. Сапожкову: 1) вместо 4 инвагинирующих швов, накладываемых для погружения части стенки желудка между двумя кисетами, делали 8 таких швов, используя их для подшивания желудка к брюшной стенке; 2) в большинстве вмешательств (в 54 из 70) желудок не вшивали в срединную рану, а выводили образованный желудочный конус в отдельный небольшой разрез слева от срединной линии. В 12 случаях желудочный конус вшивали в верхний угол трансректальной раны и в 4 — в верхний угол срединной раны.

Для оценки результатов этой операции важно изучить возможные осложнения послеоперационного периода, смертность и степень герметичности свища.

Из 70 больных в клинике в послеоперационном периоде умерло 8. Следовательно, смертность при гастростомии по Сапожкову была значительно ниже, чем при способе Топровера (11,43% против 32,9%).

Больным были произведены следующие оперативные вмешательства.

Операция Торека — Добромыслова — 4 больным. Из них умерли 3. Во всех 3 случаях причиной смерти послужила тяжесть оперативного вмешательства и связанные с ней осложнения (у 1 больного — тромбоэмболия легочной артерии и у 2 — гнойно-фиброзный правосторонний плеврит, пневмония и легочно-сердечная недостаточность). У выздоровевшего больного через 9,5 мес. после операции Торека произведена предгрудинная пластика пищевода толстой кишкой (кишечный трансплантат омертвел). При последующем поступлении через 1 год 4 месяца после удаления пищевода были выявлены метастазы в средостение, и больной выписан домой для симптоматического лечения. Осложнений со стороны гастростомы у этой группы больных не было.

Пробная торакотомия с гастростомией по Сапожкову — 5 больным: 3 — одномоментно, 1—пробная торакотомия с последующей гастростомией и 1 больному — гастростомия по Сапожкову с последующей торакотомией через 78 дней (этот больной умер через 4 дня после торакотомии от легочно-сердечной недостаточности. У него отмечалось нарушение герметизма стомы, в связи с чем он держал трубку постоянно в свище).

Только гастростомия по Сапожкову — 36 больным раком грудного отдела пищевода (у 2 из них имелся пищеводно-бронхиальный свищ). Из этой группы больных умерли в послеоперационном периоде 2 (на 1 и 11-е сутки после операции, от основного заболевания). В этой группе больных наблюдались следующие осложнения: у 5 — некроз желудочного конуса с частичным нарушением герметизма стомы, у 3 — нагноение в области стомы, а 2 были выписаны с плохим герметизмом свища. 24 больных были выписаны с хорошо функционирующим свищом, но у 3 из них, осмотренных в сроки от 2 до 4 месяцев, имелся уже нарушенный герметизм стомы с пролабированием слизистой желудка в гастростомическое отверстие (2 больных) и у 1 больной при осмотре были удалены из свища провалившиеся кисетные швы.

По поводу рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод IV ст. оперированы 22 чел. Умерло в послеоперационном периоде 3 больных (на 1, 11 и 46-е сутки после вмешательства). Все больные погибли от прогрессирования основного заболевания, причем у первых 2 больных гастростома не была вскрыта, а у третьего имелся некроз верхушки конуса и окружающих тканей. Герметизм свища отсутствовал, и содержимое желудка вытекало наружу.

Из 19 выписавшихся больных у 3 гастростома в клинике не была вскрыта в связи с их отказом. У них проходила жидкая и полужидкая пища. Из выписавшихся больных у 1 имелся частичный некроз верхушки конуса, но герметизм свища оставался удовлетворительным. Больной постоянно держал трубку в стоме. 1 больной выписан с несостоятельным свищом.

По поводу рубцового сужения пищевода в связи с химическим ожогом было оперировано 3 больных. У 2 чел. отмечался некроз желудочного конуса с нарушением герметизма стомы. У 1 из них было затем проведено бужирование пищевода, и он стал питаться естественным путем. Гастростомическое отверстие у него сузилось.

В результате правильной и интенсивной предоперационной подготовки и умелого послеоперационного ведения таких больных эффективность гастростомии значительно улучшилась. В послеоперационном периоде больным вводят 5% раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли внутривенно или подкожно, 40% раствор глюкозы (по 20,0) внутривенно, переливают кровь и плазму, вводят белковые препараты и витамины парентерально.

После вскрытия просвета желудочного конуса, что обычно выполняется через 2—12 дней после операции, в свищ вводят тонкую резиновую трубку и оставляют в желудке. Трубку фиксируют к брюшной стенке марлевыми полосками и лейкопластырем. Частое введение резиновой трубки еще в неоформившееся свищевое отверстие неумелыми руками может принести больше вреда, чем постоянное ее пребывание в свище.

При слишком раннем введении толстых трубок можно растянуть наружное отверстие свища и нарушить его герметизм. Опыт клиники показывает, что правильный уход за свищом до его полного формирования возможен только в стационаре, и поэтому ранняя выписка таких больных может дать неблагоприятные результаты.

Отдаленные исходы были прослежены у 25 больных. Средняя продолжительность жизни больных, подвергшихся гастростомии, составила 216 дней (наименьшая — 48 дней, максимальная — 783 дня у больного после операции Торека — Добромыслова).