Tests of functional diagnostics during the period of menstrual function recovery in girls
- Authors: Lazareva L.A.1, Bogush T.G.1
-
Affiliations:
- Astrakhan Medical Institute A. V. Lunacharsky
- Issue: Vol 59, No 4 (1978)
- Pages: 29-33
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62339
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62339
- ID: 62339
Cite item
Full Text
Abstract
Based on tests of functional diagnostics (colpocytology, basal temperature), the formation of the menstrual cycle in girls 11-18 years old was studied. We studied 109 menstrual cycles, 748 smears.
Keywords
Full Text
По тестам функциональной диагностики (кольпоцитология, базальная температура) исследовано становление менструального цикла у девочек 11—18 лет. Изучено 109 менструальных циклов, 748 мазков. В период полового созревания у 20% девочек были нормальные овуляторные циклы, у 21%—циклы с недостаточностью и укорочением II фазы, а у 58% — ановуляторные циклы. Для практического использования составлены средние кольпоцитограммы различных типов менструальных циклов, встречающихся у здоровых девочек в период становления менструальной функции.
При нарушениях менструальной функции девочек наиболее доступным является обследование их по тестам функциональной диагностики (кольпоцитология, базальная температура). Вместе с тем кольпоцитологические особенности и характер менструальных циклов у здоровых девочек изучены мало, а имеющиеся по этому вопросу данные иногда разноречивы. Так, М. М. Мельникова (1973), изучая базальную температуру у девочек в период полового созревания, выявила нормальный 2-фазный цикл только в 14,5%, тогда как Л. А. Бирюченко (1975) установила 2-фазную базальную температуру у большинства обследованных девочек (у 62 из 68); она считает, что окончательное становление менструального цикла происходит уже к 15 годам. Л. Я. Блуштейн, А. И. Минкина, Л. С. Беднякова (1970) пришли к выводу, что у большинства девочек (68%) незадолго до менархе проявляется тенденция к циклической экскреции с мочой гонадотропинов и эстрогенов [4]. Менструальные циклы у девочек в первый год после менархе оказались в большинстве (80%) ановуляторными. К 15-летнему возрасту частота ановуляторных циклов уменьшилась лишь до 50%, и только к 17—18 годам циклы приобретали овуляторный характер у 90% девушек.
В связи с изложенным мы поставили задачу изучить по тестам функциональной диагностики становление менструального цикла у здоровых девочек. Кольпоцитологическое исследование производили с учетом рекомендаций И Д. Ариста (1940) и М. Г. Арсеньевой (1973). Применяли монохромную окраску мазков гематоксилин-эозином, подсчитывали индекс созревания (ИС), кариопикнотический индекс (КИ), индекс складчатости и группировки клеток [2]. Базальную температуру измеряли сами девочки после предварительной инструкции.
Всего изучено 109 менструальных циклов у 55 здоровых девочек в возрасте 17—18 лет. При этом исследовано 748 мазков. Все обследованные были разделены на подгруппы в зависимости от менструального возраста [8]. В отдельную подгруппу были выделены еще не менструирующие девочки.
Как показали наши исследования, у неменструирующих девочек с хорошо развитыми вторичными половыми признаками в цитологических мазках содержится в среднем 52,1±0,5% поверхностных и 44,7±0,4% промежуточных клеток. Мазки атрофического типа у этих девочек не встречались. Однако КИ был еще низким (8,1 ±0,3%). Базальная температура носила монофазный характер.
В мазках девочек первого менструального возраста по сравнению с неменструирующими увеличилось количество поверхностных клеток (56,3+1,3%) и уменьшилось количество парабазальных (0,7±0,2%). Средний показатель КИ равен 19,8±1,3%. Средняя базальная температура также несколько выше, чем в предыдущей подгруппе. Анализируя характер менструальных циклов у этих девочек, мы выявили только 5 двухфазных овуляторных циклов из 26 изученных. Но 4 из них имели определенные особенности. Так, фолликулиновая фаза у них была хорошо выражена, отмечалась достаточная пролиферация влагалищного эпителия — от 2-й степени в начале цикла до 3—4-й к середине его. КИ достигал 74%, но в среднем овуляторный пик у них был ниже (68,3±1,5%), чем при нормальном овуляторном цикле.
Однако 2-я фаза была неполноценной: признаки лютеиновых преобразований были выражены слабо (Л-1), удерживались недолго, в течение 5—6 дней, не отмечалось усиления прогестероновой стимуляции к концу цикла. Более высокая эстрогенная стимуляция, наблюдавшаяся во 2-ю фазу этих циклов по сравнению с нормальным овуляторным циклом, обусловлена, по-видимому, слабым антагонистическим действием прогестерона.
Базальная температура в этих случаях была двухфазной, но во 2-й фазе редко превышала 37° и удерживалась лишь 4—6 дней. При установлении двухфазности базальной температуры мы учитывали не абсолютные показатели ее во 2-й фазе, а разницу между 1-й и 2-й фазами цикла. Поэтому мы расценивали эти циклы как овуляторные с недостаточно выраженной лютеиновой фазой.
На наш взгляд, такие укорочение и недостаточность 2-й фазы цикла объясняются слабой функцией желтого тела, которое выделяет недостаточное количество прогестерона, поэтому и лютеиновые преобразования слабо выражены. Из литературы известно, что в период полового созревания даже при овуляторных циклах выделение прегнандиола во 2-ю фазу значительно меньше, чем у взрослых женщин [5, 6].
Мы полагаем, что менструальные циклы с укорочением и недостаточностью 2-й фазы у девочек пубертатного возраста следует расценивать как одну из ступеней становления нормальной менструальной функции.
Один менструальный цикл в этой подгруппе девочек оказался полноценным двухфазным. Кольпоцитологическая картина его в основном соответствовала картине нормального овулятарного менструального цикла женщин репродуктивного периода.
Остальные циклы (21) в этой подгруппе девочек были ановуляторными. Большинство циклов, по классификации М. Г. Арсеньевой (1973), относилось к типу постоянно высокой и постепенно нарастающей пролиферации. Признаки прогестероновой стимуляции в этих менструальных циклах отсутствовали, базальная температура носила монофазный характер. В 13 ановуляторных циклах мы отметили однократное снижение базальной температуры на 0,2—0,3°. М. М. Мельникова (1973) считает, что этот факт свидетельствует о начале формирования цикла базальной температуры еще до менархе. Мы разделяем это мнение.
Изучая кольпоцитологические кривые у девочек второго менструального возраста, мы отметили что полноценные овуляторные циклы здесь также встречаются редко: 3 из 20. Еще 6 менструальных циклов были тоже овуляторные, но с недостаточностью и Укорочением 2-й фазы. По характеру последней они отличались друг от друга. Так, в некоторых циклах лютеиновые преобразования, возникая на 15—16-й день, удерживались всего 5—7 дней, хотя при этом отмечалась достаточная степень прогестероновой стимуляции (Л-2, Л-3). В других циклах лютеиновые преобразования удержи- 11-12 —дней, однако степень прогестероновой стимуляции была невысокой.
Остальные 11 циклов девочек этой подгруппы носили ановуляторный характер, базальная температура была монофазной. В большинстве циклов отмечалась постоянно высокая и постепенно нарастающая пролиферация, в остальных — пролиферация по типу циклической кривой и постоянно низкая.
Такое разнообразие кольпоцитологических кривых при ановуляторных циклах объясняется, по-видимому, различным содержанием эстрогенов в организме.
Мы полагаем, что кольпоцитологические кривые типа постоянно высокой пролиферации наблюдаются при достаточно высоком уровне эстрогенов в организме, типа постоянно низкой пролиферации — при монотонном, низком уровне эстрогенов, а типа циклической и нарастающей пролиферации — при подобных уровнях эстрогенов в организме. Но такое соответствие, по-видимому, сохраняется не всегда, так как степень пролиферации влагалищного эпителия зависит и от индивидуальной чувствительности слизистой влагалища к воздействию эстрогенов.
Изучая кольпоцитологические кривые у девочек третьего и четвертого менструального возраста, мы встретили те же разновидности менструальных циклов, что и в предыдущей подгруппе. Однако количество овуляторных циклов здесь было больше: из- 39 циклов 21 был овуляторный, остальные ановуляторные. Среди последних преобладали циклы с постоянно высокой и постепенно нарастающей пролиферацией. У 14 девочек различного менструального возраста наблюдалось чередование различных по характеру циклов. Из них 8 девочек, у которых нам удалось проследить 2—3 цикла (на протяжении 1—3 лет), имели сначала ановуляторный цикл (преимущественно по типу высокой или нарастающей пролиферации), а затем овуляторный с недостаточностью или укорочением 2-й фазы. Этот факт позволяет предположить, что становление овуляторного менструального цикла у девочек пубертатного возраста включает в себя следующие этапы: ановуляторный цикл→овуляторный цикл с недостаточностью желтого тела→нормальный овуляторный цикл. При этом в отдельных случаях не исключена возможность появления нормального овуляторного цикла сразу после ановуляторного.
Методом 2-координатного усреднения были построены средние кольпоцитограммы для всех разновидностей менструальных циклов, выявленных нами у обследованных девочек. Числовые выражения средних кольпоцитограмм представлены в таблице.
Сопоставление кольпоцитограмм нормального менструального цикла по нашим данным и по данным М. Г. Арсеньевой (1973) для взрослых женщин показывает, что эти кольпоцитограммы практически совпадают.
При сравнении средних кольпоцитограмм нормального менструального цикла и цикла с недостаточностью желтого тела выяснилось, что характер нарастания пролиферации в фолликулиновую фазу этих циклов одинаковый; Такое сходство отмечено до 11—12-го дня цикла, после чего выявляются достоверные различия в уровнях пролиферации. Например, овуляторный пик КИ в кольпоцитограмме нормального менструального цикла достигает 77,1±1,3%, а в кольпоцитограмме цикла с недостаточностью желтого тела — всего лишь 68,3±1,5%, хотя количество поверхностных клеток было одинаковым: 94,5±1,5% и 95,2±1,3%.
Наибольшие различия выявлены во 2-ю фазу циклов. Если для нормального менструального цикла характерно быстрое уменьшение пролиферативных изменений начиная с 15—16-го дня цикла (на 20-й день КИ = 32,5±1,0%), то в цикле с недостаточностью желтого тела отмечено более плавное снижение пролиферации (на 20-й день КИ = 45,2±1,1 %). Эти различия особенно резко выражены в конце 2-й фазы: в нормальном менструальном цикле на 28-й день КИ = 5,4±0,8%, а в менструальном цикле с недостаточностью желтого тела он составляет 30,1±1,1%. Во всех описанных случаях разница статистически высоко достоверна (Р <0,001).
Разница в характере 2-й фазы циклов подтверждается и различной степенью лютеиновых преобразований в этот период: в циклах с недостаточностью желтого тела лютеиновые преобразования выражены слабо.
По характеру цитологических кривых ближе всего к описанным выше стоит кольпоцитограмма ановуляторного цикла по типу циклической пролиферации. Однако уровень пролиферации в I половине цикла здесь значительно ниже, чем при нормальном овуляторном цикле: на 10-й день овуляторного цикла КИ = 46,3±0,9%, а в ановуляторном — 32,8±1,2%. Подъем КИ в середине ановуляторного цикла составляет 54,6±1,0%, что значительно ниже подобных показателей при нормальном овуляторном цикле и овуляторном с недостаточностью желтого тела. С 15—16-го дня степень пролиферативных изменений в этом цикле уменьшается, и на 28-й день КИ=20,1±1,2%.
Числовые выражения средних кольпоцитограмм различного типа у здоровых девочек пубертатного возраста (в %)
Дни цикла | Тип кольпоцитограммы | ||||||||||||||||
до менархе | ановуляторные циклы | овуляторные циклы | |||||||||||||||
парабазальные клетки | поверхностные клетки | КИ | низкая пролиферация | высокая пролиферация | нарастающая пролиферация | циклическая пролиферация | слабо выраженные лютеиновые преобразования | нормальный овуляторный | |||||||||
поверхностные клетки | КИ | поверхностные клетки | КИ | поверхностные клетки | КИ | поверхностные клетки | КИ | парабазаль- ные клетки | поверхностные клетки | КИ | парабазальные клетки | поверхностные клетки | КИ | ||||
2-й | 4,8 | 45,2 | 5,2 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
3-й | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 8,1 | 15,3 | 13,5 |
4-й | — | — | — | 34,7 | 20,9 | 41,9 | 30,1 | 26,4 | 17,3 | 36,2 | 20,3 | 4,5 | 27,9 | 15,1 | — | — | — |
6-й | 3,7 | 47,8 | 6,7 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 47,5 | 31,2 |
7-й | — | — | — | 44,9 | 30,1 | 59,8 | 45,3 | — | — | — | — | — | 55,1 | 31,8 | — | — | — |
8-й | — | — | — | — | — | — | — | 40,8 | 23,2 | — | — | — | — | — | — | — | — |
9-й | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 50,4 | 32,8 | — | — | — | — | 76,3 | 46,3 |
10-й | 3,7 | 46,9 | 7,1 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 78,4 | 50,3 | — | — | — |
12-й | — | — | — | — | — | 58,1 | 46,7 | 40,7 | 25,6 | — | — | — | — | — | — | — | — |
14-й | 1,2 | 51,6 | 10,8 | 45,9 | 31,2 | — | — | — | — | — | — | — | 94,5 | 68,3 | — | 95,2 | 77,1 |
15-й | — | — | — | — | — | 63,7 | 49,5 | 49,8 | 31,2 | 70,3 | 54,6 | — | — | — | — | — | — |
17-й | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 78,5 | 53,2 |
18-й | 1,3 | 50,9 | 10,9 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 66,4 | 50,1 | — | — | — |
19-й | — | — | — | — | — | 64,1 | 50,5 | 58,4 | 35,4 | 56,5 | 38,7 | — | — | — | — | — | — |
20-й | — | — | — | 46,9 | 34,5 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 52,5 | 32,5 |
22-й | 2,4 | 47,8 | 8,1 | — | — | — | — | — | — | 36,9 | 28,6 | — | 55,9 | 40,2 | — | 33,3 | 19,1 |
24-й | — | — | — | 41,7 | 31,3 | 63,3 | 49,8 | 71,9 | 51,7 | — | — | — | — | — | — | — | — |
25-й | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 33,4 | 28,3 | — | 48,5 | 34,9 | — | 14,5 | 19,8 |
26-й | 3,8 | 47,5 | 7,3 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
28-й | — | — | — | 40,1 | 28,9 | 54,8 | 34,8 | 56,9 | 41,3 | 23,7 | 20,1 | — | 37,8 | 30,1 | — | 7,4 | 5,4 |
30-й | 4,9 | 45,6 | 5,8 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
Примечание. Количество промежуточных клеток в каждом конкретном случае равно: 100% — (поверхностные клетки % + парабазальные клетки %).
Но, несмотря на некоторое внешнее сходство этих кольпоцитограмм, отсутствие лютеиновых преобразований во II половину рассматриваемого цикла доказывает отсутствие овуляции, что делает эти циклы совершенно различными по характеру. Ановуляторность данного цикла подтверждается и монофазной базальной температурой.
Усредненные кольпоцитограммы других разновидностей ановуляторных циклов также отличаются друг от друга. У ановуляторного цикла с постоянно высокой пролиферацией средние показатели достоверно выше, чем у ановуляторного цикла с низкой пролиферацией: КИ в первом случае колеблется от 30,1 ±0,9% до 50,5 ±0,9%, а во втором — от 20,9±0,8% до 34,5±1,1 %.
Средняя кольпоцитограмма ановуляторного цикла по типу нарастающей пролиферации имеет характерные особенности: в начале цикла степень пролиферации невысокая, на 4-й день цикла КИ=17,3±1,3%. В дальнейшем отмечается усиление пролиферации — на 15-й день цикла КИ=31,2±1,4%. С этого времени особенно заметно нарастание пролиферативных изменений, максимум зарегистрирован на 24-й день: КИ=51,7±1,4%. Затем выявлено снижение пролиферации — на 28-й день, КИ=41,3±1,4%.
Итак, в период полового созревания нормальные овуляторные менструальные циклы встречаются у девочек не часто: у обследованных нами школьниц они отмечены в 20%; 21,2% составляли овуляторные циклы с недостаточностью и укорочением 2-й фазы цикла, а 58,8%—ановуляторные циклы. С увеличением менструального возраста увеличивается частота овуляторных нормальных циклов и снижается частота ановуляторных.
Мы полагаем, что полученные нами средние кольпоцитограммы различных менструальных циклов, встречающихся в пубертатном периоде у здоровых девочек, помогут детским гинекологам в трактовке результатов обследования девочек с нарушениями менструальной функции.
About the authors
L. A. Lazareva
Astrakhan Medical Institute A. V. Lunacharsky
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Astrakhan
T. G. Bogush
Astrakhan Medical Institute A. V. Lunacharsky
Email: info@eco-vector.com
Professor, head of department obstetrics and gynecology
Russian Federation, Astrakhan