Tests of functional diagnostics during the period of menstrual function recovery in girls

Abstract

Based on tests of functional diagnostics (colpocytology, basal temperature), the formation of the menstrual cycle in girls 11-18 years old was studied. We studied 109 menstrual cycles, 748 smears.

Full Text

По тестам функциональной диагностики (кольпоцитология, базальная температура) исследовано становление менструального цикла у девочек 11—18 лет. Изучено 109 менструальных циклов, 748 мазков. В период полового созревания у 20% девочек были нормальные овуляторные циклы, у 21%—циклы с недостаточностью и укорочением II фазы, а у 58% — ановуляторные циклы. Для практического использования составлены средние кольпоцитограммы различных типов менструальных циклов, встречающихся у здоровых девочек в период становления менструальной функции.

При нарушениях менструальной функции девочек наиболее доступным является обследование их по тестам функциональной диагностики (кольпоцитология, базальная температура). Вместе с тем кольпоцитологические особенности и характер менструальных циклов у здоровых девочек изучены мало, а имеющиеся по этому вопросу данные иногда разноречивы. Так, М. М. Мельникова (1973), изучая базальную температуру у девочек в период полового созревания, выявила нормальный 2-фазный цикл только в 14,5%, тогда как Л. А. Бирюченко (1975) установила 2-фазную базальную температуру у большинства обследованных девочек (у 62 из 68); она считает, что окончательное становление менструального цикла происходит уже к 15 годам. Л. Я. Блуштейн, А. И. Минкина, Л. С. Беднякова (1970) пришли к выводу, что у большинства девочек (68%) незадолго до менархе проявляется тенденция к циклической экскреции с мочой гонадотропинов и эстрогенов [4]. Менструальные циклы у девочек в первый год после менархе оказались в большинстве (80%) ановуляторными. К 15-летнему возрасту частота ановуляторных циклов уменьшилась лишь до 50%, и только к 17—18 годам циклы приобретали овуляторный характер у 90% девушек.

В связи с изложенным мы поставили задачу изучить по тестам функциональной диагностики становление менструального цикла у здоровых девочек. Кольпоцитологическое исследование производили с учетом рекомендаций И Д. Ариста (1940) и М. Г. Арсеньевой (1973). Применяли монохромную окраску мазков гематоксилин-эозином, подсчитывали индекс созревания (ИС), кариопикнотический индекс (КИ), индекс складчатости и группировки клеток [2]. Базальную температуру измеряли сами девочки после предварительной инструкции.

Всего изучено 109 менструальных циклов у 55 здоровых девочек в возрасте 17—18 лет. При этом исследовано 748 мазков. Все обследованные были разделены на подгруппы в зависимости от менструального возраста [8]. В отдельную подгруппу были выделены еще не менструирующие девочки.

Как показали наши исследования, у неменструирующих девочек с хорошо развитыми вторичными половыми признаками в цитологических мазках содержится в среднем 52,1±0,5% поверхностных и 44,7±0,4% промежуточных клеток. Мазки атрофического типа у этих девочек не встречались. Однако КИ был еще низким (8,1 ±0,3%). Базальная температура носила монофазный характер.

В мазках девочек первого менструального возраста по сравнению с неменструирующими увеличилось количество поверхностных клеток (56,3+1,3%) и уменьшилось количество парабазальных (0,7±0,2%). Средний показатель КИ равен 19,8±1,3%. Средняя базальная температура также несколько выше, чем в предыдущей подгруппе. Анализируя характер менструальных циклов у этих девочек, мы выявили только 5 двухфазных овуляторных циклов из 26 изученных. Но 4 из них имели определенные особенности. Так, фолликулиновая фаза у них была хорошо выражена, отмечалась достаточная пролиферация влагалищного эпителия — от 2-й степени в начале цикла до 3—4-й к середине его. КИ достигал 74%, но в среднем овуляторный пик у них был ниже (68,3±1,5%), чем при нормальном овуляторном цикле.

Однако 2-я фаза была неполноценной: признаки лютеиновых преобразований были выражены слабо (Л-1), удерживались недолго, в течение 5—6 дней, не отмечалось усиления прогестероновой стимуляции к концу цикла. Более высокая эстрогенная стимуляция, наблюдавшаяся во 2-ю фазу этих циклов по сравнению с нормальным овуляторным циклом, обусловлена, по-видимому, слабым антагонистическим действием прогестерона.

Базальная температура в этих случаях была двухфазной, но во 2-й фазе редко превышала 37° и удерживалась лишь 4—6 дней. При установлении двухфазности базальной температуры мы учитывали не абсолютные показатели ее во 2-й фазе, а разницу между 1-й и 2-й фазами цикла. Поэтому мы расценивали эти циклы как овуляторные с недостаточно выраженной лютеиновой фазой.

На наш взгляд, такие укорочение и недостаточность 2-й фазы цикла объясняются слабой функцией желтого тела, которое выделяет недостаточное количество прогестерона, поэтому и лютеиновые преобразования слабо выражены. Из литературы известно, что в период полового созревания даже при овуляторных циклах выделение прегнандиола во 2-ю фазу значительно меньше, чем у взрослых женщин [5, 6].

Мы полагаем, что менструальные циклы с укорочением и недостаточностью 2-й фазы у девочек пубертатного возраста следует расценивать как одну из ступеней становления нормальной менструальной функции.

Один менструальный цикл в этой подгруппе девочек оказался полноценным двухфазным. Кольпоцитологическая картина его в основном соответствовала картине нормального овулятарного менструального цикла женщин репродуктивного периода.

Остальные циклы (21) в этой подгруппе девочек были ановуляторными. Большинство циклов, по классификации М. Г. Арсеньевой (1973), относилось к типу постоянно высокой и постепенно нарастающей пролиферации. Признаки прогестероновой стимуляции в этих менструальных циклах отсутствовали, базальная температура носила монофазный характер. В 13 ановуляторных циклах мы отметили однократное снижение базальной температуры на 0,2—0,3°. М. М. Мельникова (1973) считает, что этот факт свидетельствует о начале формирования цикла базальной температуры еще до менархе. Мы разделяем это мнение.

Изучая кольпоцитологические кривые у девочек второго менструального возраста, мы отметили что полноценные овуляторные циклы здесь также встречаются редко: 3 из 20. Еще 6 менструальных циклов были тоже овуляторные, но с недостаточностью и Укорочением 2-й фазы. По характеру последней они отличались друг от друга. Так, в некоторых циклах лютеиновые преобразования, возникая на 15—16-й день, удерживались всего 5—7 дней, хотя при этом отмечалась достаточная степень прогестероновой стимуляции (Л-2, Л-3). В других циклах лютеиновые преобразования удержи- 11-12 —дней, однако степень прогестероновой стимуляции была невысокой.

Остальные 11 циклов девочек этой подгруппы носили ановуляторный характер, базальная температура была монофазной. В большинстве циклов отмечалась постоянно высокая и постепенно нарастающая пролиферация, в остальных — пролиферация по типу циклической кривой и постоянно низкая.

Такое разнообразие кольпоцитологических кривых при ановуляторных циклах объясняется, по-видимому, различным содержанием эстрогенов в организме.

Мы полагаем, что кольпоцитологические кривые типа постоянно высокой пролиферации наблюдаются при достаточно высоком уровне эстрогенов в организме, типа постоянно низкой пролиферации — при монотонном, низком уровне эстрогенов, а типа циклической и нарастающей пролиферации — при подобных уровнях эстрогенов в организме. Но такое соответствие, по-видимому, сохраняется не всегда, так как степень пролиферации влагалищного эпителия зависит и от индивидуальной чувствительности слизистой влагалища к воздействию эстрогенов.

Изучая кольпоцитологические кривые у девочек третьего и четвертого менструального возраста, мы встретили те же разновидности менструальных циклов, что и в предыдущей подгруппе. Однако количество овуляторных циклов здесь было больше: из- 39 циклов 21 был овуляторный, остальные ановуляторные. Среди последних преобладали циклы с постоянно высокой и постепенно нарастающей пролиферацией. У 14 девочек различного менструального возраста наблюдалось чередование различных по характеру циклов. Из них 8 девочек, у которых нам удалось проследить 2—3 цикла (на протяжении 1—3 лет), имели сначала ановуляторный цикл (преимущественно по типу высокой или нарастающей пролиферации), а затем овуляторный с недостаточностью или укорочением 2-й фазы. Этот факт позволяет предположить, что становление овуляторного менструального цикла у девочек пубертатного возраста включает в себя следующие этапы: ановуляторный цикл→овуляторный цикл с недостаточностью желтого тела→нормальный овуляторный цикл. При этом в отдельных случаях не исключена возможность появления нормального овуляторного цикла сразу после ановуляторного.

Методом 2-координатного усреднения были построены средние кольпоцитограммы для всех разновидностей менструальных циклов, выявленных нами у обследованных девочек. Числовые выражения средних кольпоцитограмм представлены в таблице.

Сопоставление кольпоцитограмм нормального менструального цикла по нашим данным и по данным М. Г. Арсеньевой (1973) для взрослых женщин показывает, что эти кольпоцитограммы практически совпадают.

При сравнении средних кольпоцитограмм нормального менструального цикла и цикла с недостаточностью желтого тела выяснилось, что характер нарастания пролиферации в фолликулиновую фазу этих циклов одинаковый; Такое сходство отмечено до 11—12-го дня цикла, после чего выявляются достоверные различия в уровнях пролиферации. Например, овуляторный пик КИ в кольпоцитограмме нормального менструального цикла достигает 77,1±1,3%, а в кольпоцитограмме цикла с недостаточностью желтого тела — всего лишь 68,3±1,5%, хотя количество поверхностных клеток было одинаковым: 94,5±1,5% и 95,2±1,3%.

Наибольшие различия выявлены во 2-ю фазу циклов. Если для нормального менструального цикла характерно быстрое уменьшение пролиферативных изменений начиная с 15—16-го дня цикла (на 20-й день КИ = 32,5±1,0%), то в цикле с недостаточностью желтого тела отмечено более плавное снижение пролиферации (на 20-й день КИ = 45,2±1,1 %). Эти различия особенно резко выражены в конце 2-й фазы: в нормальном менструальном цикле на 28-й день КИ = 5,4±0,8%, а в менструальном цикле с недостаточностью желтого тела он составляет 30,1±1,1%. Во всех описанных случаях разница статистически высоко достоверна (Р <0,001).

Разница в характере 2-й фазы циклов подтверждается и различной степенью лютеиновых преобразований в этот период: в циклах с недостаточностью желтого тела лютеиновые преобразования выражены слабо.

По характеру цитологических кривых ближе всего к описанным выше стоит кольпоцитограмма ановуляторного цикла по типу циклической пролиферации. Однако уровень пролиферации в I половине цикла здесь значительно ниже, чем при нормальном овуляторном цикле: на 10-й день овуляторного цикла КИ = 46,3±0,9%, а в ановуляторном — 32,8±1,2%. Подъем КИ в середине ановуляторного цикла составляет 54,6±1,0%, что значительно ниже подобных показателей при нормальном овуляторном цикле и овуляторном с недостаточностью желтого тела. С 15—16-го дня степень пролиферативных изменений в этом цикле уменьшается, и на 28-й день КИ=20,1±1,2%.

Числовые выражения средних кольпоцитограмм различного типа у здоровых девочек пубертатного возраста (в %)

Дни цикла	Тип кольпоцитограммы
	до менархе			ановуляторные циклы								овуляторные циклы
	парабазальные клетки	поверхностные клетки	КИ	низкая пролиферация		высокая пролиферация		нарастающая пролиферация		циклическая пролиферация		слабо выраженные лютеиновые преобразования			нормальный овуляторный
				поверхностные клетки	КИ	поверхностные клетки	КИ	поверхностные клетки	КИ	поверхностные клетки	КИ	парабазаль- ные клетки	поверхностные клетки	КИ	парабазальные клетки	поверхностные клетки	КИ
2-й	4,8	45,2	5,2	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
3-й	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	8,1	15,3	13,5
4-й	—	—	—	34,7	20,9	41,9	30,1	26,4	17,3	36,2	20,3	4,5	27,9	15,1	—	—	—
6-й	3,7	47,8	6,7	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	47,5	31,2
7-й	—	—	—	44,9	30,1	59,8	45,3	—	—	—	—	—	55,1	31,8	—	—	—
8-й	—	—	—	—	—	—	—	40,8	23,2	—	—	—	—	—	—	—	—
9-й	—	—	—	—	—	—	—	—	—	50,4	32,8	—	—	—	—	76,3	46,3
10-й	3,7	46,9	7,1	—	—	—	—	—	—	—	—	—	78,4	50,3	—	—	—
12-й	—	—	—	—	—	58,1	46,7	40,7	25,6	—	—	—	—	—	—	—	—
14-й	1,2	51,6	10,8	45,9	31,2	—	—	—	—	—	—	—	94,5	68,3	—	95,2	77,1
15-й	—	—	—	—	—	63,7	49,5	49,8	31,2	70,3	54,6	—	—	—	—	—	—
17-й	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	78,5	53,2
18-й	1,3	50,9	10,9	—	—	—	—	—	—	—	—	—	66,4	50,1	—	—	—
19-й	—	—	—	—	—	64,1	50,5	58,4	35,4	56,5	38,7	—	—	—	—	—	—
20-й	—	—	—	46,9	34,5	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	52,5	32,5
22-й	2,4	47,8	8,1	—	—	—	—	—	—	36,9	28,6	—	55,9	40,2	—	33,3	19,1
24-й	—	—	—	41,7	31,3	63,3	49,8	71,9	51,7	—	—	—	—	—	—	—	—
25-й	—	—	—	—	—	—	—	—	—	33,4	28,3	—	48,5	34,9	—	14,5	19,8
26-й	3,8	47,5	7,3	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—
28-й	—	—	—	40,1	28,9	54,8	34,8	56,9	41,3	23,7	20,1	—	37,8	30,1	—	7,4	5,4
30-й	4,9	45,6	5,8	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—

Примечание. Количество промежуточных клеток в каждом конкретном случае равно: 100% — (поверхностные клетки % + парабазальные клетки %).

Но, несмотря на некоторое внешнее сходство этих кольпоцитограмм, отсутствие лютеиновых преобразований во II половину рассматриваемого цикла доказывает отсутствие овуляции, что делает эти циклы совершенно различными по характеру. Ановуляторность данного цикла подтверждается и монофазной базальной температурой.

Усредненные кольпоцитограммы других разновидностей ановуляторных циклов также отличаются друг от друга. У ановуляторного цикла с постоянно высокой пролиферацией средние показатели достоверно выше, чем у ановуляторного цикла с низкой пролиферацией: КИ в первом случае колеблется от 30,1 ±0,9% до 50,5 ±0,9%, а во втором — от 20,9±0,8% до 34,5±1,1 %.

Средняя кольпоцитограмма ановуляторного цикла по типу нарастающей пролиферации имеет характерные особенности: в начале цикла степень пролиферации невысокая, на 4-й день цикла КИ=17,3±1,3%. В дальнейшем отмечается усиление пролиферации — на 15-й день цикла КИ=31,2±1,4%. С этого времени особенно заметно нарастание пролиферативных изменений, максимум зарегистрирован на 24-й день: КИ=51,7±1,4%. Затем выявлено снижение пролиферации — на 28-й день, КИ=41,3±1,4%.

Итак, в период полового созревания нормальные овуляторные менструальные циклы встречаются у девочек не часто: у обследованных нами школьниц они отмечены в 20%; 21,2% составляли овуляторные циклы с недостаточностью и укорочением 2-й фазы цикла, а 58,8%—ановуляторные циклы. С увеличением менструального возраста увеличивается частота овуляторных нормальных циклов и снижается частота ановуляторных.

Мы полагаем, что полученные нами средние кольпоцитограммы различных менструальных циклов, встречающихся в пубертатном периоде у здоровых девочек, помогут детским гинекологам в трактовке результатов обследования девочек с нарушениями менструальной функции.