О разрыве яичников

Аннотация

Дооперационное распознавание разрыва яичников представляет определенные трудности, и правильный диагноз устанавливается лишь в единичных случаях.

Полный текст

Подавляющее большинство больных с разрывом яичника подвергается операции по поводу предполагаемого приступа острого аппендицита или нарушенной внема­точной беременности. В клинике общей хирургии за 20 лет (1951—1970 гг.) опериро­вано 145 больных с апоплексией яичника, что составляет 1,8% всех женщин, опери­рованных по поводу острого аппендицита в этот период. В возрасте 12—13 лет было 3 пациентки, от 17 до 20 лет — 22, от 20 до 30 лет — 68, от 30 до 40 лет —37, от 40 до 50 лет—15. Таким образом, подавляющее большинство пациенток с раз­рывом яичников были в (возрасте, соответствующем периоду наибольшей гормональ­ной активности у женщин (от 20 до 30 лет).

Большинство больных госпитализировано не позже 12 часов от начала заболе­вания, и ни в одном направлении диагноз апоплексии яичников не фигурировал. При обследовании в клинике убедительно четкий диагноз разрыва яичника установлен только у 7 пациенток (4,8%), у 16 (11,0%) он был предположительным (у 14 в соче­тании с острым аппендицитом и у 2 — с нарушенной внематочной беременностью). У остальных 122 больных диагноз острого аппендицита (101 больная) и нарушенной внематочной беременности (21 больная) не вызвал сомнений. Таким образом, только у 23 больных (15,8%) до операции диагностирован или предполагался разрыв яич­ника.

Все 145 пациенток оперированы в первые 2 часа с момента поступления в ста­ционар. Двусторонняя апоплексия яичника найдена у 8 (5,5%), правосторонняя — у 94 (64,8%), левосторонняя — у 43 (29,7%) больных.

Анализ историй болезни и личный опыт диагностики и хирургического лечения данного заболевания позволяют сделать обобщение накопленного опыта.

Мы, как и другие авторы, имели возможность отметить болевую форму апоплек­сии яичников, сопровождающуюся незначительным кровотечением (122 больные), и анемическую форму с ведущими симптомами внутреннего кровотечения (23 женщины). Количество излившейся крови у наших больных не превышало 500 мл.

У всех больных с анемической формой при поступлении наблюдалась картина внутреннего кровотечения, однако резкой анемизации или геморрагического шока мы не отмечали. АД, как правило, было 90/60— 100/70, пульс—100—НО. Притупление в отлогих местах живота и феномен флюктуации при бимануальном исследовании были констатированы только у 4 больных. У других это исследование не давало убедительных данных. Истинного напряжения мышц живота мы не обнаружили ни разу. Ригидность мышц определялась только при относительно глубокой пальпации надлобковой области и в меньшей степени — в подвздошных областях. Зона распро­странения болевых ощущений варьировала.

Мы полагаем, что распространенность боли в животе зависит не столько от ко­личества излившейся крови, сколько от наличия или отсутствия воспалительных изме­нений придатков матки, размеров измененного яичника и массивности разрыва его. Это предположение подтверждается находками во время операции.

Ни у одной из наших больных не было острого воспаления червеобразного отростка, поэтому мы не можем согласиться с О. А. Нарычевой (1965), по данным которой излившаяся кровь вызывает столь глубокие воспалительные изменения чер­веобразного отростка, что оставление его становится весьма опасным.

Основанием для правильного предоперационного диагноза у 7 больных (в том числе у девочек 12—13 лет) послужил молодой возраст пациенток, отрицание поло­вой жизни, отсутствие указаний на приступообразные боли в прошлом, 3-я или 4-я недели межменструального периода, внезапное появление сильных режущих болей над лобком с постепенным снижением их интенсивности, отсутствие тошноты и иррадиации болей в эпигастральную область (рефлекс с верхнебрыжеечного и сол­нечного сплетений), болезненность при отодвигании матки кверху при влагалищном или ректальном исследовании, высокий лейкоцитоз (до 27 000) без существенного сдвига лейкоцитарной формулы.

У 14 больных наряду с перечисленными симптомами отмечен приступообразный характер болей с постепенным усилением их, тошнота, нейтрофильный сдвиг лей­коцитарной формулы, не позволявшие исключить возможность острого аппендицита.

У 101 больной диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. У 76 из них во время операции найдены выраженные воспалительные изменения в червеобразном отростке, что и явилось основанием для его удаления. В конце операции при контроле гемостаза была обнаружена измененная кровь, поступавшая из малого таза. Даль­нейшая ревизия показала наличие разрыва правого яичника у 63 больных и левого у 13. Кровотечения из разорванного яичника в момент операции не наблюдалось, оно возобновлялось только после удаления сгустка крови, выполнявшего рану яичника.

Во всех случаях удаленные червеобразные отростки исследованы гистологически. В 24 отростках обнаружены флегмонозные изменения и в 52 — катаральные с вы­раженным отеком слизистой и наличием каловых камней.

У остальных 25 больных единственной причиной, определяющей клиническую картину заболевания, был разрыв яичника. Анализ историй болезни этих пациенток показал, что причиной диагностических ошибок послужило неполное обследование больных и недостаточная оценка гинекологического статуса.

В литературе последних лет в связи с оперативным лечением апоплексии яичника высказываются различные мнения по вопросу о том, какому разрезу следует отда­вать предпочтение.

Мы в подавляющем большинстве своих наблюдений (в 98 из 117), начав опе­рацию с аппендикулярного разреза, при обнаружении крови в малом тазу ушивали аппендикулярный разрез и производили нижнюю срединную лапаротомию. Послед­няя в достаточной степени обеспечивала визуальный контроль всех органов малого таза и гарантировала полную уверенность действий хирурга.

Полагаем, что при аппендикулярном доступе к придаткам матки хирург создает себе затруднения в выполнении операции и туалета полости малого таза, не говоря уже о том, что извлечение матки и особенно левых придатков через правосторонний разрез является весьма травматичной манипуляцией и таит опасность разрыва сосу­дистых спаек или измененных придатков матки.

Не можем также согласиться с мнением О. А. Нарычевой, Г. С. Топровера, Г. И. Жидовинова и некоторых других авторов, рекомендующих во всех случаях при операциях в области илеоцекального угла с «профилактической» целью удалять червеобразный отросток. Не касаясь вопроса, каково значение воспалительных процессов придатков в воспалительных процессах отростка, мы глубоко убеждены в том, что удаление отростка оправданно лишь в тех случаях, когда налицо воспалитель­ные изменения его, вне зависимости от того, явился ли острый аппендицит след­ствием воспалительного процесса придатков матки, или воспалительный процесс придатков матки привел к развитию острого аппендицита.

Нам представляется неприемлемой рекомендация А. А. Вербенко, Г. С. Топровера и Г. И. Жидовинова о необходимости удаления разорванного кистозно изме­ненного яичника. В наших наблюдениях мы ни разу не производили удаления яич­ника, а ограничивались ушиванием или, в крайнем случае, резекцией, в том числе и при кистозных изменениях обоих яичников.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности и разрыва яичника, сопровождающегося массивным кровотечением, у женщин, живущих половой жизнью, практически невозможен.
2. При сочетании острого аппендицита и разрыва яичника клиническая картина острого аппендицита превалирует над клинической картиной разрыва яичника.
3. Затруднения в диагностике апоплексии яичника как основного заболевания связаны не столько с разнообразием клинической картины, сколько с ошибками в методике обследования больных.
4. Выделение двух клинических форм разрыва яичника — болевой (псевдоаппен­дикулярной), при которой ведущим симптомом является боль при незначительном кровотечении, и анемической, основным симптомом которой служит внутрибрюшное кровотечение— вполне оправданно и в значительной мере раскрывает существо пато­логического процесса.