About ruptured ovaries

Abstract

Preoperative recognition of ovarian rupture presents certain difficulties, and the correct diagnosis is established only in isolated cases.

Full Text

Дооперационное распознавание разрыва яичников представляет определенные трудности, и правильный диагноз устанавливается лишь в единичных случаях.

Подавляющее большинство больных с разрывом яичника подвергается операции по поводу предполагаемого приступа острого аппендицита или нарушенной внема­точной беременности. В клинике общей хирургии за 20 лет (1951—1970 гг.) опериро­вано 145 больных с апоплексией яичника, что составляет 1,8% всех женщин, опери­рованных по поводу острого аппендицита в этот период. В возрасте 12—13 лет было 3 пациентки, от 17 до 20 лет — 22, от 20 до 30 лет — 68, от 30 до 40 лет —37, от 40 до 50 лет—15. Таким образом, подавляющее большинство пациенток с раз­рывом яичников были в (возрасте, соответствующем периоду наибольшей гормональ­ной активности у женщин (от 20 до 30 лет).

Большинство больных госпитализировано не позже 12 часов от начала заболе­вания, и ни в одном направлении диагноз апоплексии яичников не фигурировал. При обследовании в клинике убедительно четкий диагноз разрыва яичника установлен только у 7 пациенток (4,8%), у 16 (11,0%) он был предположительным (у 14 в соче­тании с острым аппендицитом и у 2 — с нарушенной внематочной беременностью). У остальных 122 больных диагноз острого аппендицита (101 больная) и нарушенной внематочной беременности (21 больная) не вызвал сомнений. Таким образом, только у 23 больных (15,8%) до операции диагностирован или предполагался разрыв яич­ника.

Все 145 пациенток оперированы в первые 2 часа с момента поступления в ста­ционар. Двусторонняя апоплексия яичника найдена у 8 (5,5%), правосторонняя — у 94 (64,8%), левосторонняя — у 43 (29,7%) больных.

Анализ историй болезни и личный опыт диагностики и хирургического лечения данного заболевания позволяют сделать обобщение накопленного опыта.

Мы, как и другие авторы, имели возможность отметить болевую форму апоплек­сии яичников, сопровождающуюся незначительным кровотечением (122 больные), и анемическую форму с ведущими симптомами внутреннего кровотечения (23 женщины). Количество излившейся крови у наших больных не превышало 500 мл.

У всех больных с анемической формой при поступлении наблюдалась картина внутреннего кровотечения, однако резкой анемизации или геморрагического шока мы не отмечали. АД, как правило, было 90/60— 100/70, пульс—100—НО. Притупление в отлогих местах живота и феномен флюктуации при бимануальном исследовании были констатированы только у 4 больных. У других это исследование не давало убедительных данных. Истинного напряжения мышц живота мы не обнаружили ни разу. Ригидность мышц определялась только при относительно глубокой пальпации надлобковой области и в меньшей степени — в подвздошных областях. Зона распро­странения болевых ощущений варьировала.

Мы полагаем, что распространенность боли в животе зависит не столько от ко­личества излившейся крови, сколько от наличия или отсутствия воспалительных изме­нений придатков матки, размеров измененного яичника и массивности разрыва его. Это предположение подтверждается находками во время операции.

Ни у одной из наших больных не было острого воспаления червеобразного отростка, поэтому мы не можем согласиться с О. А. Нарычевой (1965), по данным которой излившаяся кровь вызывает столь глубокие воспалительные изменения чер­веобразного отростка, что оставление его становится весьма опасным.

Основанием для правильного предоперационного диагноза у 7 больных (в том числе у девочек 12—13 лет) послужил молодой возраст пациенток, отрицание поло­вой жизни, отсутствие указаний на приступообразные боли в прошлом, 3-я или 4-я недели межменструального периода, внезапное появление сильных режущих болей над лобком с постепенным снижением их интенсивности, отсутствие тошноты и иррадиации болей в эпигастральную область (рефлекс с верхнебрыжеечного и сол­нечного сплетений), болезненность при отодвигании матки кверху при влагалищном или ректальном исследовании, высокий лейкоцитоз (до 27 000) без существенного сдвига лейкоцитарной формулы.

У 14 больных наряду с перечисленными симптомами отмечен приступообразный характер болей с постепенным усилением их, тошнота, нейтрофильный сдвиг лей­коцитарной формулы, не позволявшие исключить возможность острого аппендицита.

У 101 больной диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. У 76 из них во время операции найдены выраженные воспалительные изменения в червеобразном отростке, что и явилось основанием для его удаления. В конце операции при контроле гемостаза была обнаружена измененная кровь, поступавшая из малого таза. Даль­нейшая ревизия показала наличие разрыва правого яичника у 63 больных и левого у 13. Кровотечения из разорванного яичника в момент операции не наблюдалось, оно возобновлялось только после удаления сгустка крови, выполнявшего рану яичника.

Во всех случаях удаленные червеобразные отростки исследованы гистологически. В 24 отростках обнаружены флегмонозные изменения и в 52 — катаральные с вы­раженным отеком слизистой и наличием каловых камней.

У остальных 25 больных единственной причиной, определяющей клиническую картину заболевания, был разрыв яичника. Анализ историй болезни этих пациенток показал, что причиной диагностических ошибок послужило неполное обследование больных и недостаточная оценка гинекологического статуса.

В литературе последних лет в связи с оперативным лечением апоплексии яичника высказываются различные мнения по вопросу о том, какому разрезу следует отда­вать предпочтение.

Мы в подавляющем большинстве своих наблюдений (в 98 из 117), начав опе­рацию с аппендикулярного разреза, при обнаружении крови в малом тазу ушивали аппендикулярный разрез и производили нижнюю срединную лапаротомию. Послед­няя в достаточной степени обеспечивала визуальный контроль всех органов малого таза и гарантировала полную уверенность действий хирурга.

Полагаем, что при аппендикулярном доступе к придаткам матки хирург создает себе затруднения в выполнении операции и туалета полости малого таза, не говоря уже о том, что извлечение матки и особенно левых придатков через правосторонний разрез является весьма травматичной манипуляцией и таит опасность разрыва сосу­дистых спаек или измененных придатков матки.

Не можем также согласиться с мнением О. А. Нарычевой, Г. С. Топровера, Г. И. Жидовинова и некоторых других авторов, рекомендующих во всех случаях при операциях в области илеоцекального угла с «профилактической» целью удалять червеобразный отросток. Не касаясь вопроса, каково значение воспалительных процессов придатков в воспалительных процессах отростка, мы глубоко убеждены в том, что удаление отростка оправданно лишь в тех случаях, когда налицо воспалитель­ные изменения его, вне зависимости от того, явился ли острый аппендицит след­ствием воспалительного процесса придатков матки, или воспалительный процесс придатков матки привел к развитию острого аппендицита.

Нам представляется неприемлемой рекомендация А. А. Вербенко, Г. С. Топровера и Г. И. Жидовинова о необходимости удаления разорванного кистозно изме­ненного яичника. В наших наблюдениях мы ни разу не производили удаления яич­ника, а ограничивались ушиванием или, в крайнем случае, резекцией, в том числе и при кистозных изменениях обоих яичников.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности и разрыва яичника, сопровождающегося массивным кровотечением, у женщин, живущих половой жизнью, практически невозможен.
2. При сочетании острого аппендицита и разрыва яичника клиническая картина острого аппендицита превалирует над клинической картиной разрыва яичника.
3. Затруднения в диагностике апоплексии яичника как основного заболевания связаны не столько с разнообразием клинической картины, сколько с ошибками в методике обследования больных.
4. Выделение двух клинических форм разрыва яичника — болевой (псевдоаппен­дикулярной), при которой ведущим симптомом является боль при незначительном кровотечении, и анемической, основным симптомом которой служит внутрибрюшное кровотечение— вполне оправданно и в значительной мере раскрывает существо пато­логического процесса.