Complex treatment of onychomycosis

Full Text

Несмотря на широкое применение антибиотиков противогрибкового действия (гризеофульвина, нистатина), лечение микозов ногтей до сих пор остается довольно трудной задачей в практике дерматомиколога. В какой-то степени это объясняется тем, что в последнее время наиболее частым возбудителем микоза ногтей является трихофитон рубрум, более устойчивый к терапии. Кроме того, нет препаратов, которые бы проникали в ногтевую пластинку, не разрушая ее и действовали бы фунгицидно При всех методиках лечения необходимы удаление ногтевых пластинок, тщательная терапия ногтевого ложа и всех очагов на коже. Это требует большого терпения и настойчивости как от персонала, так и от самого больного.
Нами преимущественно в стационарных условиях проведено лечение грибковых поражений ногтей у 131 больного (у 43 мужчин и 88 женщин). В возрасте до 20 лет было 6 человек, 20—29 лет— 42, 30 — 39 лет— 34, 40—49 лет — 28, 50—59 лет— 8, старше 60 лет — 13 больных.
Клинически 119 больным был поставлен диагноз — рубромикоза, 8 — эпидермофитии, 4 — кандидамикоза. Культурально диагноз был подтвержден у 114 больных. У 107 выросла культура трихофитона рубрум, у 3 — кандида, у 4 — межпальцевый трихофитон.
У 97 больных рубромикозом выявлено поражение гладкой кожи и ногтей, причем у 3 из них — кожи ягодиц, паховых складок, ладоней и подошв. У остальных 34 человек была поражена кожа подошв и межпальцевых складок, у 10 из них — кожа ладоней. По гипертрофическому типу заболевание протекало у 115 человек, нормотрофическому —у 10, атрофическому — у 6. Инфекция была обнаружена на всех 20 ногтевых пластинках у 9 человек, на 11 —15 — у 19, на 5 —10—-у 82, на 1—5 —у 21 больного.
Сопутствующая патология отмечена у 25 больных: у 8 — гастрит, у 5 — гепатохолецистит, у 2 — гипертоническая болезнь, у 2 — фарингит, у 2 — язвенная болезнь, у 1 — сахарный диабет, у 1 — ожирение, у 1 — узловатый зоб, у 3 — вегетоневроз.
Лечение онихомикозов проводилось комплексное. 108 больных руброфитией получали гризеофульвин, при массе тела до 50 кг — 5 таблеток (0,125 г), при массе тела больше 50 кг — по 2 таблетки 3 — 4 раза в день. Гризеофульвин в условиях стационара принимали 85 человек в течение 1 мес, 20 больных — свыше 1 мес. После выписки из стационара они продолжали получать гризеофульвин в той же дозе 1 мес через день, следующий мес —через два дня и в дальнейшем — 2 раза в нед в течение 2 мес. Побочные явления от приема гризеофульвина наблюдались у 6 человек, у 3 развилась лейкопения. Был назначен витамин В12 с фолиевой кислотой, количество лейкоцитов в дальнейшем нормализовалось. У двух больных появились тошнота, понижение аппетита, боли в области печени. У одного из них в последующем возникла дискоидная красная волчанка. У этих двух больных гризеофульвин был отменен.
При заболевании кандидамикозом ногтей назначали нистатин по 4—5 млн. ед. в сут. Кроме того, общая терапия включала витамин А, комплекс витаминов В, аскорбиновую кислоту, новокаин или хлористый кальций, инъекции пирогенала, диатермию шейных и поясничных симпатических узлов, гимнастику.
У всех лечившихся были удалены ногтевые пластинки 20% уреопластырем. Большое внимание придавалось дальнейшему местному лечению ногтевого ложа, санации кожи подошв и всех очагов на коже. Местная терапия ногтевого ложа после удаления ногтевых пластинок проводилась по двум методикам.
75 больным после удаления ногтевых пластинок смазывали ногтевое ложе краской Кастелани, чередуя с настойкой йода и втиранием серно-салициловой и дегтярной мазей. Для отслойки рогового слоя один раз в неделю на 48 ч под компрессную бумагу ^накладывали мазь Ариевича. В стационаре больные находились 30 — 40 дней. Продолжительность всего лечения у 52 человек составила 6 — 7 мес, у 14 — 7—8 мес.
При проверке ближайших результатов у 5 больных (6,7%) наблюдались неудачи в лечении. У 3 больных руброфитией с поражением всех 20 ногтей на ногах два ногтя выросли больными, у 1 страдающей кандидамикозом из 10 пораженных ногтей не излечен полностью один, у 1 больного эпидермофитией один ноготь тоже вырос нездоровым. Все 5 больных после выписки из стационара к последующему лечению относились невнимательно. 3 прекратили прием гризеофульвина, местное лечение проводили неаккуратно. В дальнейшем у них повторно удаляли ногти и занимались тщательным лечением ногтевого ложа и всех очагов на коже с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами.
Отдаленные исходы лечения прослежены у 70 больных в сроки от 4 до 10 лет. Остальные 5 человек не наблюдались по различным причинам. Полное излечение ногтей рук осуществлено у всех больных, ногтей ног — у 52 (74,3%) из 70 прослеженных. У 18 человек возник рецидив (25,7%).
Рецидивы чаще наблюдались у пожилых с большим количеством пораженных ногтевых пластинок и давностью заболевания свыше 10 лет. Кроме того, они отмечены у тех больных, которые принимали гризеофульвин недостаточно (2—3 мес) и имели погрешности в местном лечении.
По второй методике после удаления ногтевых пластинок 20% уреопластырей поочередно двукратно по 48 ч на ногтевое ложе накладывали лечебные пластыри (бета-нафто л о вый — 5%, трихлоруксусный — 10%, феноловый — 5%, йодный — 10 /о). Периодически при скоплении гиперкератотических наслоений применяли кератолитический 20% мочевинный пластырь на 48 ч. При каждой смене пластырной массы удаляли размягчившиеся роговые части ногтя и гиперкератотические наслоения. Большое значение в процессе лечения имеет тщательное удаление корневой части ногтя, расположенной под краем заднего ногтевого валика. Лечений фунгицидными пластырями продолжали 4—5 нед и более. В дальнейшем больных переводили па амбулаторное лечение.
При амбулаторной терапии производили герметизацию ногтевого ложа, нанося на него и ногтевые валики лак (из 20% кристаллического йода, 5% карболовой кислоты, 15% салициловой, 6% бензойной, 10% уксусной, 10% дегтя, растворенных в коллодии) один раз в 5 — 7 дней до полного отрастания ногтевых пластинок. При появлении элементов грибка в соскобах с отрастающей ногтевой пластинки повторяли курс лечения кератолитическими и фунгицидными пластырями', не дожидаясь полного отрастания ногтевых пластинок.
По данной методике лечение получали 56 больных. При проверке ближайших результатов у 4 больных отмечены неудачи в лечении. Один из них с поражением 10 ногтей ног получал гризеофульвин один месяц в условиях стационара; после выписки лечение не продолжал. 3 больных (все старше 60 лет) лечились без гризеофульвина (по противопоказаниям); местное лечение прекратили после выписки из стационара.
Отдаленные исходы прослежены у 54 человек в течение 1—4 лет (кроме 2 больных). В продолжении одного года под наблюдением находились 6 больных, 2 лет— 20, 3 лет— 16, 4 лет-— 12 человек. Полностью излечены ногти рук у 52 (96,3%), ногти ног — у 44 больных (81,5%). Рецидивы отмечены у 10 человек. У всех больных с рецидивом онихомикоза диагноз был подтвержден микроскопически и культурально. Все они в данное время получают терапию амбулаторно.
ВЫВОДЫ
1. При комплексном лечении онихомокозов гризеофульвином с тщательным удалением ногтевых пластинок и лечением кожных поражений ногтевого ложа можно достичь вполне удовлетворительных результатов.
2. Рецидивы наблюдаются чаще у лиц пожилого возраста с давностью заболевания свыше 10 лет и большим числом ногтевых пластинок, вовлеченных в процесс.

About the authors

E. T. Artemieva

Izhevsk Medical Institute; Republican dermatovenerologic dispensary

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. N. Manturova

Izhevsk Medical Institute; Republican dermatovenerologic dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. V. Hess

Izhevsk Medical Institute; Republican dermatovenerologic dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. I. Zelenina

Izhevsk Medical Institute; Republican dermatovenerologic dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. I. Khodyreva

Izhevsk Medical Institute; Republican dermatovenerologic dispensary

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files