Состояние печени у больных хроническим калькулезным холециститом
- Авторы: Кузнецов В.А.1,2, Харин Г.М.1,2, Джорджикия Р.К.1,2, Старостин Г.Б.1,2
-
Учреждения:
- Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова
- лаборатория патоморфологии Казанского НИИ травматологии и ортопедии М3 РСФСР
- Выпуск: Том 63, № 3 (1982)
- Страницы: 31-34
- Тип: Статьи
- Статья получена: 26.02.2021
- Статья одобрена: 26.02.2021
- Статья опубликована: 15.06.1982
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62012
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62012
- ID: 62012
Цитировать
Полный текст
Аннотация
При сопоставлении функциональных и морфологических показателей состояния печени у больных хроническим калькулезным холециститом в 64% обнаружено несоответствие между данными биохимических анализов крови и тяжестьюдиффузного поражения органа. Результаты морфометрического анализа, свидетельствующие об изменении гистофизиологических параметров печени, также не имели соответствующих функциональных критериев. В целях усовершенствования диагностики и терапии желчнокаменной болезни рекомендуется дополнять клинико-лабораторные исследования прижизненным морфологическим изучением печени.
Ключевые слова
Полный текст
Одним из самых грозных осложнений желчнокаменной болезни являются диффузные поражения печени, нередко обуславливающие постхолецистэктомический f синдром. В работах ряда авторов [3, 5, 7, 9] показаны изменения структуры и функции печени при этом заболевании. Однако в условиях клиники для оценки тяжести поражения печени больных калькулезным холециститом пользуются лишь функциональными, чаще всего биохимическими пробами, имеющими относительную достоверность. Между тем, ни в одной области патологии расхождения между показателями структуры и функции не бывают столь значительными, как при диффузных поражениях печени [2, 6, 8]. В этой связи возникает необходимость в комплексном исследовании, направленном на сравнительный анализ биохимических и морфологических показателей состояния печени у больных хроническим калькулезным холециститом.
В данной работе подобному анализу мы подвергли результаты функциональных и морфологических исследований печени у 87 больных, условно разделенных на 3 группы. 1-ю группу (неосложненную) составили 35 больных с изолированным поражением желчного пузыря. Во 2-ю вошли 33 человека с калькулезным холециститом, осложненным явлениями панкреатита, холангита, холедохолитиаза без желтухи. В 3-й группе было 19 пациентов с поражением магистральных желчных путей, осложненным механической желтухой. Среди обследованных — преимущественно женщины в возрасте 34—55 лет, с давностью заболевания от 1 года до 20 лет.
Перед операцией в крови больных определяли содержание билирубина, холестерина, глюкозы, активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, основные показатели протеинограмм. Биоптаты печени, полученные из IV сегмента сразу после лапаротомии, фиксировали в жидкости Карнуа и 10% растворе нейтрального формалина. Г^стотопографические серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, шифф-реактивом по Мак-Манусу и кармином по Бесту на гликоген, судановыми красителями на нейтральные жиры, по методу Перлса на железосодержащие пигменты, по Шморлю на липофусцин, по Штейну на желчные пигменты и по методу Фельгена на ДНК. Для объективной оценки гистоструктуры печени использовали морфометрический анализ [1] с определением клеточного состава и соотношения площадей сечения структурных компонентов, измерением размеров ядер и вычислением ядерно-плазматического коэффициента, а также характеристики степени распространенности патологических процессов. Контролем служили результаты морфометрического изучения печени у 3 лиц, оперированных по поводу диафрагмальной и вентральной грыж.
Полученные данные позволили установить как взаимосвязь, так и несоответствия между показателями функционального состояния печени и ее гистоструктурой. В группе больных с неосложненным калькулезным холециститом основные изменения биохимических показателей крови проявлялись в незначительном уменьшении альбуминов и увеличении фракций бетаи гамма-глобулинов (табл. 1). В целом, при относительно спокойной биохимической картине крови в печени почти у 90% больных этой группы выявлялся комплекс дистрофически-некробиотических изменений, степень выраженности которых находилась в соответствии с давностью и тяжестью заболевания. Закономерным следует считать наличие признаков зернистой и вакуольной дистрофии в центральных отделах долек, а в перипортальных пространствах и портальных полях — явлений персистирующего и неспецифического реактивного гепатита. У 4 больных из 35 при отсутствии изменений в изученных биохимических и клинических показателях крови отмечалось активное проявление хронического персистирующего гепатита с внутридольковой воспалительной инфильтрацией и дискомплексацией дистрофически измененных печеночных балок (рис. 1). Результаты гистохимических реакций позволили обнаружить в печени у половины всех больных этой группы уменьшение содержания гликогена, у каждого пятого — признаки жировой дистрофии, а у каждого десятого -— скопление желчных пигментов в гепатоцитах. Лишь в единичных случаях наблюдались положительные реакции на липофусцин и железосодержащие пигменты.
Таблица 1
Результаты биохимического исследования крови у больных хроническим калькулезным холециститом
Показатели | Клинические группы | |||
контроль | неосложненная | осложненная без желтухи | осложненная с желтухой | |
Общий белок, г/л................................. Альбумин, % . . . . * * а 1-глобулин, %....................... * \ | 65—85 | 77,6±2,0 | 81,2±1,8 | 83,1±0,6 |
61,5 | 54,4±1,3 | 52,6±1,4 | 53,2+0,9 | |
5,5 | 4,1±0,7 | 4,4±0,6 | 4,5±0,6 | |
а 2-глобулин, %........................... *... . | 6,7 | 9,5±1,1 | 9,3±0,9 | 7,9±0,8 |
р-глобулин, %................................ * * | 9,2 | 11,3±0,6 | 12,0±1,1 | 13,4±0,4 |
у-глобулин, %................................. . * | 16,8 | 19,0±0,8 | 21,8±1,4 | 20,2+1,2 |
Общий билирубин, мкмоль/л . . | 8,5—20,5 | 20,3±1,9 | 61,5±1,8 | 165,9±2,8 |
Прямой билирубин, мкмоль/л . Непрямой билирубин, мкмоль/л . | 5,1 | 2,9±2,4 | 2,2±0,5 | 90,1±1,9 |
1,7—17,1 | 17,3±1,4 | 59,3±1,4 | 75,8±1,7 | |
Сахар, ммоль/л | 3,3—5,5 | 4,7±0,4 | 5,5±0,5 | 5,8+0,5 |
Холестерин, ммоль/л.......................... | 2,9—6,2 | 4,5гЬ0,4 | 4,9±0,4 | 5,4±0,5 |
Щелочная фосфатаза, ед................... Аспарагинтрансаминаза, ммоль/ | 2—5 | 3,5±0,6 | 3,7±0,3 | 7,8±1,1 |
(ч-л)................................................ ....... | 0,1—0,5 | 0.3±0,1 | 0,3±0,1 | 0,6±0,1 |
Аланинтрансаминаза, ммоль/ (ч-л) | 0,1—0,7 | 0,4±0,1 | 6,6+0,1 | 0,6±0,2 |
В обеих группах больных с осложненным калькулезным холециститом морфологические изменения печени были более выраженными. Почти во всех наблюдениях у больных 2-й группы отмечались дистрофические поражения гепатоцитов, чаще всего с преобладанием вакуольной и мелкокапельной жировой дистрофий, а примерно у половины пациентов — смешанные диспротеинозы, характеризующиеся накоплением в печеночных клетках желчных пигментов, липофусцина и железосодержащих пигментов. Усиливалось разрастание волокнистых соединительнотканных структур. Выявленный морфологически хронический персистирующий гепатит в ряде случаев протекающий активно почти у трети больных, в биохимической картине крови не отражался.
Значительное нарушение гистоструктуры печени прослеживается в группе больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Здесь более чем у 2/з больных на переднем плане — явления вторичного билиарного цирроза, внутриклеточные холестазы, желчные тромбы, пролиферация междольковых протоков. Весь комплекс отмеченных нарушений развивается, как правило, на фоне резко дистрофичной паренхимы и воспалительных процессов в портальных трактах. Почти всегда выраженность деструктивных изменений в печени коррелирует с тяжестью и давностью поражения желчевыводящей системы. Сопоставление в этой группе морфологических данных с результатами биохимических исследований позволило установить, что наиболее достоверными и постоянными признаками функционального поражения печени являются значительное увеличение в крови прямого и непрямого билирубина, а также повышение активности щелочной фосфатазы. Остальные биохимические показатели крови могут находиться в физиологических пределах и далеко не всегда отражать тяжесть морфологических изменений в печени.
Данные морфометрического исследования всех случаев желчнокаменной болезни выявили статистически достоверные изменения клеточного состава и площадей структурных компонентов печени (табл. 2). В частности, закономерным можно считать во всех группах исследуемых больных увеличение системы синусоидов, нередко сочетающееся с расширением пространств Диссе, что отражает нарушение, микроциркуляции в органе.
Таблица 2
Результаты морфометрического исследования печени больных хроническим калькулезным холециститом
| Структурные компоненты (в процентах от площади срезов) | Клеточный состав (в процентах на 1000 клеток) | ||||
Клинические группы | паренхима | строма | синусоиды | одноядерные гепатоциты | двуядерные гепатоциты | 1 ретикулоэндо- | телиоциты |
Неосложненная | 81,9±1,2 | 3,1 =±0,5 | 15,0±0,7 | 79,2±1,1 | 8,8±0,4 | 12,0±0,3 |
Осложненная без желтухи . . . . | 81,1±0,9 | 3,4±0,2 | 15,5±0,6 | 77,8±1,3 | 9,2±0,4 | 13,1±0,2 |
Осложненная с желтухой . „ . . | 79,1 ±1,4 | 5,6±0,7 | 15,6±0,4 | 75,0±0,5 | 9,5±0,3 | 15,5±0,2 |
Контрольная . . | 86,8±0,5 | 0,7±0,1 | 12,5±0,5 | 81,2±0,6 | 7,0±0,5 | 11,8±0,1 |
Достоверным представляется и увеличение площадей, занимаемых стромой (межбалковым и междольковым коллагеном), свидетельствующее об интенсивности склеротических процессов в печени.
Крайне интересными являются сведения о состоянии ретикулоэндотелиоцитов в печени больных хроническим калькулезным холециститом. В соответствии с тяжестью основного патологического процесса происходит возрастание количества этих клеток. Причем, помимо увеличения их общего числа, наблюдается активация купферовских клеток и усиление их фагоцитарной способности (рис. 2). Как известно, купферовским клеткам — важнейшему компоненту печеночной стромы — отводится значительная роль в осуществлении физиологических функций печени и поддержании оптимального уровня естественной резистентности организма в норме и патолоии [4]. Прослеженные нами изменения вызваны, вероятно, стимуляцией печеночной ретикулоэндотелиальной системы и отражают мобилизацию защитно-приспосооительных процессов в печени в ответ на имеющуюся токсемию.
U выраженности компенсаторно-приспособительных реакций печени при хроническом калькулезном холецистите может свидетельствовать и увеличение количества двуядерных гепатоцитов, а также возрастание числа клеток с крупными, резко гиперхромнымп ядрами и увеличенным ядерно-плазматическим коэффициентом. По-видимому, все это отражает усиление функциональной активности гепатоцитов, направленное на мобилизацию регенераторной способности печени. Отмеченные изменения гистофизиологических параметров, полученные с помощью морфометрии, также не имели закономерных и соответствующих проявлений в результатах биохимических анализов крови.
Таким образом, проведенные исследования показали в ряде случаев несоответствие между общепринятыми биохимическими показателями функционального состояния печени при желчнокаменной болезни, с одной стороны, и тяжестью и распространенностью поражений органа — с другой. Чаще всего в клинической практике недиагностируемыми следует считать воспалительные явления и изменения защитно-приспособительных процессов в печени, которые в сочетании с дистрофическим перерождением паренхимы остаются нераспознанными в 64% всех наблюдений. В целях усовершенствования диагностики и направленной терапии диффузных поражений печени при хроническом калькулезном холецистите клинико-лабораторные исследования необходимо дополнять прижизненным морфологическим изучением органа, в том числе и пункционной биопсией печени.
Об авторах
В. А. Кузнецов
Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова; лаборатория патоморфологии Казанского НИИ травматологии и ортопедии М3 РСФСР
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Г. М. Харин
Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова; лаборатория патоморфологии Казанского НИИ травматологии и ортопедии М3 РСФСР
Email: info@eco-vector.com
Россия
Р. К. Джорджикия
Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова; лаборатория патоморфологии Казанского НИИ травматологии и ортопедии М3 РСФСР
Email: info@eco-vector.com
Россия
Г. Б. Старостин
Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. В. Курашова; лаборатория патоморфологии Казанского НИИ травматологии и ортопедии М3 РСФСР
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Автандилов Г. Г. Морфометрия в патологии. М„ Медицина, 1973.
- Блюгер А. Ф. Структура и функция печени при эпидемическом гепатите. Рига, 1964.
- Лебкова Н. П., Эльдарханова И. Ю., Колесова О. Е. Арх. пат., 1981, 2.
- Маянский Д. Н. Успехи совр. биол., 1979, 6.
- Палатова Л. Ф. Хирургические заболевания желчных путей, сопровождающиеся желтухой, их взаимосвязь с патологией печени. Автореф. докт. дисс., Пермь, 1977.
- Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени. Пер. с нем. Будапешт, 1961.
- Сompagno J. Arch. Path. (Chicago), 1974, 97.
- Popper H., SehaffnerF. Liver. Structure and Function. 1957, 4.
- Reich mann I., Wohlgemuth B. Zentralbl. Chin, 1971, 96.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)