Liver condition in patients with chronic calculous cholecystitis

Full Text

Одним из самых грозных осложнений желчнокаменной болезни являются диффузные поражения печени, нередко обуславливающие постхолецистэктомический f синдром. В работах ряда авторов [3, 5, 7, 9] показаны изменения структуры и функции печени при этом заболевании. Однако в условиях клиники для оценки тяжести поражения печени больных калькулезным холециститом пользуются лишь функциональными, чаще всего биохимическими пробами, имеющими относительную достоверность. Между тем, ни в одной области патологии расхождения между показателями структуры и функции не бывают столь значительными, как при диффузных поражениях печени [2, 6, 8]. В этой связи возникает необходимость в комплексном исследовании, направленном на сравнительный анализ биохимических и морфологических показателей состояния печени у больных хроническим калькулезным холециститом.
В данной работе подобному анализу мы подвергли результаты функциональных и морфологических исследований печени у 87 больных, условно разделенных на 3 группы. 1-ю группу (неосложненную) составили 35 больных с изолированным поражением желчного пузыря. Во 2-ю вошли 33 человека с калькулезным холециститом, осложненным явлениями панкреатита, холангита, холедохолитиаза без желтухи. В 3-й группе было 19 пациентов с поражением магистральных желчных путей, осложненным механической желтухой. Среди обследованных — преимущественно женщины в возрасте 34—55 лет, с давностью заболевания от 1 года до 20 лет.
Перед операцией в крови больных определяли содержание билирубина, холестерина, глюкозы, активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, основные показатели протеинограмм. Биоптаты печени, полученные из IV сегмента сразу после лапаротомии, фиксировали в жидкости Карнуа и 10% растворе нейтрального формалина. Г^стотопографические серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, шифф-реактивом по Мак-Манусу и кармином по Бесту на гликоген, судановыми красителями на нейтральные жиры, по методу Перлса на железосодержащие пигменты, по Шморлю на липофусцин, по Штейну на желчные пигменты и по методу Фельгена на ДНК. Для объективной оценки гистоструктуры печени использовали морфометрический анализ [1] с определением клеточного состава и соотношения площадей сечения структурных компонентов, измерением размеров ядер и вычислением ядерно-плазматического коэффициента, а также характеристики степени распространенности патологических процессов. Контролем служили результаты морфометрического изучения печени у 3 лиц, оперированных по поводу диафрагмальной и вентральной грыж.
Полученные данные позволили установить как взаимосвязь, так и несоответствия между показателями функционального состояния печени и ее гистоструктурой. В группе больных с неосложненным калькулезным холециститом основные изменения биохимических показателей крови проявлялись в незначительном уменьшении альбуминов и увеличении фракций бетаи гамма-глобулинов (табл. 1). В целом, при относительно спокойной биохимической картине крови в печени почти у 90% больных этой группы выявлялся комплекс дистрофически-некробиотических изменений, степень выраженности которых находилась в соответствии с давностью и тяжестью заболевания. Закономерным следует считать наличие признаков зернистой и вакуольной дистрофии в центральных отделах долек, а в перипортальных пространствах и портальных полях — явлений персистирующего и неспецифического реактивного гепатита. У 4 больных из 35 при отсутствии изменений в изученных биохимических и клинических показателях крови отмечалось активное проявление хронического персистирующего гепатита с внутридольковой воспалительной инфильтрацией и дискомплексацией дистрофически измененных печеночных балок (рис. 1). Результаты гистохимических реакций позволили обнаружить в печени у половины всех больных этой группы уменьшение содержания гликогена, у каждого пятого — признаки жировой дистрофии, а у каждого десятого -— скопление желчных пигментов в гепатоцитах. Лишь в единичных случаях наблюдались положительные реакции на липофусцин и железосодержащие пигменты.

Таблица 1

Результаты биохимического исследования крови у больных хроническим калькулезным холециститом

Показатели	Клинические группы
	контроль	неосложненная	осложненная без желтухи	осложненная с желтухой
Общий белок, г/л................................. Альбумин, %      . . . . * * а 1-глобулин, %....................... *   \	65—85	77,6±2,0	81,2±1,8	83,1±0,6
	61,5	54,4±1,3	52,6±1,4	53,2+0,9
	5,5	4,1±0,7	4,4±0,6	4,5±0,6
а 2-глобулин, %........................... *... .	6,7	9,5±1,1	9,3±0,9	7,9±0,8
р-глобулин, %................................ *    *	9,2	11,3±0,6	12,0±1,1	13,4±0,4
у-глобулин, %................................. .    *	16,8	19,0±0,8	21,8±1,4	20,2+1,2
Общий билирубин, мкмоль/л . .	8,5—20,5	20,3±1,9	61,5±1,8	165,9±2,8
Прямой билирубин, мкмоль/л . Непрямой билирубин, мкмоль/л .	5,1	2,9±2,4	2,2±0,5	90,1±1,9
	1,7—17,1	17,3±1,4	59,3±1,4	75,8±1,7
Сахар, ммоль/л	3,3—5,5	4,7±0,4	5,5±0,5	5,8+0,5
Холестерин, ммоль/л..........................	2,9—6,2	4,5гЬ0,4	4,9±0,4	5,4±0,5
Щелочная фосфатаза, ед................... Аспарагинтрансаминаза, ммоль/	2—5	3,5±0,6	3,7±0,3	7,8±1,1
(ч-л)................................................ .......	0,1—0,5	0.3±0,1	0,3±0,1	0,6±0,1
Аланинтрансаминаза, ммоль/ (ч-л)	0,1—0,7	0,4±0,1	6,6+0,1	0,6±0,2

В обеих группах больных с осложненным калькулезным холециститом морфологические изменения печени были более выраженными. Почти во всех наблюдениях у больных 2-й группы отмечались дистрофические поражения гепатоцитов, чаще всего с преобладанием вакуольной и мелкокапельной жировой дистрофий, а примерно у половины пациентов — смешанные диспротеинозы, характеризующиеся накоплением в печеночных клетках желчных пигментов, липофусцина и железосодержащих пигментов. Усиливалось разрастание волокнистых соединительнотканных структур. Выявленный морфологически хронический персистирующий гепатит в ряде случаев протекающий активно почти у трети больных, в биохимической картине крови не отражался.
Значительное нарушение гистоструктуры печени прослеживается в группе больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Здесь более чем у 2/з больных на переднем плане — явления вторичного билиарного цирроза, внутриклеточные холестазы, желчные тромбы, пролиферация междольковых протоков. Весь комплекс отмеченных нарушений развивается, как правило, на фоне резко дистрофичной паренхимы и воспалительных процессов в портальных трактах. Почти всегда выраженность деструктивных изменений в печени коррелирует с тяжестью и давностью поражения желчевыводящей системы. Сопоставление в этой группе морфологических данных с результатами биохимических исследований позволило установить, что наиболее достоверными и постоянными признаками функционального поражения печени являются значительное увеличение в крови прямого и непрямого билирубина, а также повышение активности щелочной фосфатазы. Остальные биохимические показатели крови могут находиться в физиологических пределах и далеко не всегда отражать тяжесть морфологических изменений в печени.
Данные морфометрического исследования всех случаев желчнокаменной болезни выявили статистически достоверные изменения клеточного состава и площадей структурных компонентов печени (табл. 2). В частности, закономерным можно считать во всех группах исследуемых больных увеличение системы синусоидов, нередко сочетающееся с расширением пространств Диссе, что отражает нарушение, микроциркуляции в органе.

Таблица 2

Результаты морфометрического исследования печени больных хроническим калькулезным холециститом

	Структурные компоненты (в процентах от площади срезов)			Клеточный состав (в процентах на 1000 клеток)
Клинические группы	паренхима	строма	синусоиды	одноядерные гепатоциты	двуядерные гепатоциты	1 ретикулоэндо- | телиоциты
Неосложненная	81,9±1,2	3,1 =±0,5	15,0±0,7	79,2±1,1	8,8±0,4	12,0±0,3
Осложненная без желтухи . . . .	81,1±0,9	3,4±0,2	15,5±0,6	77,8±1,3	9,2±0,4	13,1±0,2
Осложненная    с желтухой . „ . .	79,1 ±1,4	5,6±0,7	15,6±0,4	75,0±0,5	9,5±0,3	15,5±0,2
Контрольная . .	86,8±0,5	0,7±0,1	12,5±0,5	81,2±0,6	7,0±0,5	11,8±0,1

Достоверным представляется и увеличение площадей, занимаемых стромой (межбалковым и междольковым коллагеном), свидетельствующее об интенсивности склеротических процессов в печени.
Крайне интересными являются сведения о состоянии ретикулоэндотелиоцитов в печени больных хроническим калькулезным холециститом. В соответствии с тяжестью основного патологического процесса происходит возрастание количества этих клеток. Причем, помимо увеличения их общего числа, наблюдается активация купферовских клеток и усиление их фагоцитарной способности (рис. 2). Как известно, купферовским клеткам — важнейшему компоненту печеночной стромы — отводится значительная роль в осуществлении физиологических функций печени и поддержании оптимального уровня естественной резистентности организма в норме и патолоии [4]. Прослеженные нами изменения вызваны, вероятно, стимуляцией печеночной ретикулоэндотелиальной системы и отражают мобилизацию защитно-приспосооительных процессов в печени в ответ на имеющуюся токсемию.
U выраженности компенсаторно-приспособительных реакций печени при хроническом калькулезном холецистите может свидетельствовать и увеличение количества двуядерных гепатоцитов, а также возрастание числа клеток с крупными, резко гиперхромнымп ядрами и увеличенным ядерно-плазматическим коэффициентом. По-видимому, все это отражает усиление функциональной активности гепатоцитов, направленное на мобилизацию регенераторной способности печени. Отмеченные изменения гистофизиологических параметров, полученные с помощью морфометрии, также не имели закономерных и соответствующих проявлений в результатах биохимических анализов крови.
Таким образом, проведенные исследования показали в ряде случаев несоответствие между общепринятыми биохимическими показателями функционального состояния печени при желчнокаменной болезни, с одной стороны, и тяжестью и распространенностью поражений органа — с другой. Чаще всего в клинической практике недиагностируемыми следует считать воспалительные явления и изменения защитно-приспособительных процессов в печени, которые в сочетании с дистрофическим перерождением паренхимы остаются нераспознанными в 64% всех наблюдений. В целях усовершенствования диагностики и направленной терапии диффузных поражений печени при хроническом калькулезном холецистите клинико-лабораторные исследования необходимо дополнять прижизненным морфологическим изучением органа, в том числе и пункционной биопсией печени.

About the authors

V. A. Kuznetsov

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Pathomorphology Laboratory of Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics M3 RSFSR

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. M. Kharin

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Pathomorphology Laboratory of Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics M3 RSFSR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. K. Dzhordzhikiya

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Pathomorphology Laboratory of Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics M3 RSFSR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. B. Starostin

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Pathomorphology Laboratory of Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics M3 RSFSR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files