Вопросы диагностики и лечения амилоидоза

Аннотация

Хотя амилоидоз известен уже более 100 лет, его диагностика все -еще остается трудной задачей. Клинически диагноз ставится обычно лишь в 3-й или 4-й стадии. Но даже в этих стадиях клинические дан­ные не позволяют говорить о достоверности диагноза амилоидоза.

Полный текст

Наиболее быстро и достоверно диагноз амилоидоза на современном этапе можно установить при помощи биопсии. Предложено использо­вать биопсию различных органов и тканей: почки, печени, слизистой оболочки толстого кишечника, тонкого кишечника, желудка. Можно биопсировать десну, кожу. Однако наиболее важной является биопсия почки. Амилоид у человека в первую очередь откладывается в почке. Даже если амилоид не выявляется, биопсия дает возможность уточнить причину нефротического синдрома, характер поражения почки и т. д. Но это довольно сложная процедура, осуществимая лишь в крупных специализированных клиниках.

Биопсия печени менее сложна и более разработана. Мы сделали аспирационную биопсию печени у 10 больных амилоидозом и обна­ружили амилоид у 5 из 7 больных в 3 и 4-й стадии. При более ранних стадиях амилоид в ткани печени не был выявлен.

Почти при всех формах и типах амилоидоза амилоид откладывается в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В связи с этим в последние годы было предложено использовать биопсию слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта для диагностики амилоидоза. Наи­более перспективным, с нашей точки зрения, является метод биопсии слизистой оболочки толстого кишечника. По данным вскрытия умерших от амилоидоза известно, что толстый кишечник вовлекается в процесс довольно часто. Ректороманоскопическая биопсия при помощи спе­циальных щипцов под визуальным контролем производится легко. Сама процедура хорошо переносится больным, дает минимальный физиче­ский и психический дискомфорт.

Отечественных работ по биопсии слизистой оболочки желудочно-ки­шечного тракта для диагностики амилоидоза нет. Мы произвели биоп­сию слизистой оболочки толстого кишечника у 81 больного — у 20 с клиническими признаками амилоидоза в 1-й стадии, у 17 во 2-й, у 31 в 3-й, у 7 в 4-й и у 6 с хроническими нефритами. Амилоид выявлен у 7 больных в 1-й стадии (35%), у 4 во 2-й (24%), у 21 в 3-й (69%) и у 6 в 4-й (85,7%). У больных с клинико-анамнестическими призна­ками нефрита амилоид не выявлен. Полученные результаты свидетель­ствуют, что биопсия слизистой оболочки толстого кишечника является достоверным методом прижизненной диагностики амилоидоза. Особо следует подчеркнуть возможность диагностики амилоидоза в ранней клинической стадии, что имеет исключительное значение для лечения больных.

При тяжелом общем состоянии больных или при наличии геморра­гического диатеза биопсии почки, печени и кишечника неприменима. В связи с этим привлекает к себе внимание пункционная биопсия и трепанобиопсия костного мозга. О том, что амилоид откладывается в костном мозгу больных амилоидозом, было известно из данных вскры­тий. Мы сделали 17 пункционных биопсий костного мозга у больных с клиническими признаками различных стадий амилоидоза и пришли к выводу, что значение исследования костного мозга для прижизненной диагностики амилоидоза невелико. Ни у одного из 7 больных с кли­нико-лабораторными признаками амилоидоза 1 и 2-й стадии в мазках и срезах из пунктатов костного мозга амилоид не был найден, тогда как у 2 из них амилоид был обнаружен в сосудах подслизистой обо­лочки толстого кишечника. Из 10 больных амилоидозом 3 и 4-й стадии амилоид в костном мозгу выявлен лишь у 3, тогда как в слизистой оболочке толстого кишечника — у подавляющего большинства. Тре­панобиопсия костного мозга, произведенная у 5 больных, также оказа­лась малоперспективной для прижизненной диагностики амилоидоза.

Вопрос лечения является самым трудным и малоразработанным в проблеме амилоидоза. Вплоть до 40-х годов нашего столетия амилои­доз рассматривали как необратимую форму дисглобулинемии. Иссле­дования Б. И. Мигунова (1936), Д. С. Саркисова и соавт. (1963), а также наши данные (1970) позволяют считать, что амилоидоз в прин­ципе обратимый процесс, хотя для этого и требуется большой срок.

Существует мнение, что проблема лечения амилоидоза сводится к лечению «основного» заболевания, которое привело к амилоидозу. Однако следует сказать, что, во-первых, у части больных к моменту развития амилоидоза «основное» заболевание бывает полностью за­глохшим; во-вторых, при «первичном», наследственном, старческом и опухолевидном амилоидозе «основного» заболевания нет вообще. В свя­зи с этим чрезвычайно важно усилить поиск средств, которые бы воздействовали непосредственно на амилоид — тормозили его отло­жение или ускоряли резорбцию.

Мы изучили ряд уже известных средств (кортикостероидные гормо­ны, печень) с некоторых новых позиций, а также возможности новых препаратов (витамина В12, фолиевой кислоты, витамина А, анаболиче­ского гормона ретаболила) и диетные факторы.

Проведенные нами 2 опыта на 126 мышах показали, что малые и средние дозы преднизолона уменьшают отложение амилоида, а боль­шие дозы несколько усиливают. Клинические наблюдения над 19 боль­ными в 3-й стадии амилоидоза, получавшими кортикостероидные гор­моны (в дозе от 10 до 50 мг в день в сроки от 20 дней до 3 месяцев, показали, что при этом у преобладающего большинства наступает клиническое улучшение, но мочевой синдром остается без существен­ных сдвигов. В целом наши эксперименты и клинические наблюдения говорят о возможности применения при амилоидозе малых и средних доз кортикостероидных гормонов. Отсутствие существенного улучшения мочевого синдрома у больных при лечении гормонами от 1 до 3 ме­сяцев, а также необходимость сроков до 5 и больше месяцев для ре­зорбции амилоида в опыте свидетельствуют, что кортикостероидные гормоны при лечении амилоидоза следует давать длительно.

Печень в лечении амилоидоза используется давно. В опыте на 100 мышах нами было подтверждено, что сырая печень, а также камполон обладают выраженными свойствами предупреждать амилоидоз. Так, индекс амилоидоза в контрольной группе равнялся 4,26 ±0,31, в груп­пе животных, получавших сырую печень— 2,51 ±0,38, а камполон — 3,0 ± 0,39. Печень, в течение 5 мин. варившаяся в кипящей воде, сохра­нила противоамилоидозную активность — у получавших ее животных индекс амилоидоза равнялся 2,2 ± 0,38. Из результатов нашего опыта следует, что при амилоидозе печень можно давать не только сырую, но и подвергнутую кратковременной термической обработке. Это значительно облегчает вопрос длительного приема печени больными амилоидозом.

В печени в большом количестве содержатся витамин B_î2 и фолиевая кислота. В связи с этим мы в 3 сериях опытов на 187 мышах изучали вопрос о том, не является ли витамин В_}2 и фолиевая кислота дей­ствующим началом печени и камполона при амилоидозе. Оказалось, что ни витамин B_t2, ни фолиевая кислота, отдельно взятые, не обладают свойством предупреждать амилоидоз.

Одним из важных лечебно-профилактических факторов при амилои­дозе является диета. Как установлено эпидемиолого-статистическими наблюдениями, в ряде стран Юго-Восточной Азии и Латинской Америки амилоидоз встречается значительно реже, чем в Европе или США. Предполагалось, что основной причиной этого является малобелковый и преимущественно углеводистый характер питания народов Юго-Вос­точной Азии и Латинской Америки. При изучении данного вопроса на 80 мышах нами были получены факты, подтверждающие мнение, что повышенное содержание белка в диете может способствовать развитию амилоидоза, а повышенное содержание углеводистых веществ, в част­ности крахмала, может этому препятствовать. Поэтому мы рекомендуем больным амилоидозом строить диету с ограничением белка и увели­чением крахмалистых веществ. Такой режим особенно важен для больных с признаками 1—2-й стадий амилоидоза. Длительное умерен­ное ограничение белка может явиться одним из лечебно-профилактиче­ских мероприятий, которые, в комплексе с другими видами лечения, предотвращают переход амилоидоза в 3—4-ю стадии.

В последние годы для лечения амилоидоза рекомендуют (Н. А. Му­хин, 1968) препараты аминохинополинового ряда (хлорохин, резохин, делагил). Применение этих препаратов у 20 наших больных амилоидо­зом в 3-й стадии в течение 1—2 месяцев привело к улучшению моче­вых симптомов лишь у небольшой части из них. При более длительном наблюдении за 5 больными у 3 отмечена длительная клиническая ре­миссия и улучшение мочевой патологии. Работы Н. А. Мухина (1971) говорят о необходимости длительного применения этих препаратов при амилоидозе, что согласуется и с нашими данными.

В последние годы при лечении больных амилоидозом широко при­меняют анаболические гормоны, которые по механизму своего дей­ствия являются как бы «общеукрепляющими» — ведут к усилению син­теза белка, улучшению обменных процессов и уменьшению дистрофи­ческих явлений. Мы в эксперименте на 100 белых мышах, продолжавшем­ся 2,5 месяца, изучали действие ретаболила, или нондролона деканоата, являющегося анаболическим стероидом пролонгированного и сильного действия, и пришли к выводу, что ретаболил не замедляет развитие амилоидоза, но в целом оказывает благоприятное влияние. Это дает основание считать применение анаболических гормонов при амилоидозе обоснованным.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные привели нас к мысли о необходимости новых методических подходов к лечению боль­ных амилоидозом. Мы считаем, что амилоидоз нужно лечить примерно так же, как в настоящее время лечат туберкулез — непрерывно в те­чение 1—2 лет. При этом мы предлагаем следующую (ориентировоч­ную) схему лечения.

1. Лечение первичного заболевания (если оно имеется) всеми доступ­ными способами (патогенетическая, симптоматическая, общеукрепляю­щая и другие виды терапии) —до излечения или длительной клиниче­ской ремиссии, с последующей поддерживающей терапией.
2. Одновременное включение в диету печени: месяц сырая печень, 2—3 месяца камполон по 2 мл через день, затем 2—3 месяца печеноч­ные блюда, печеночные «коктейли» и т. д. Разумеется, что это грубо ориентировочная схема; возможно, многие больные предпочтут лечение одним камполоном или одной печенью, и нет необходимости настаивать на данной схеме. Важно, чтобы больной беспрерывно в течение 1—2 лет получал печеночную диету.
3. При наличии нефротического синдрома или даже без него — назначение преднизолона в дозе от 30 до 40 мг. Длительность лечения определяется в зависимости от клинических и мочевых симптомов. При этом необходимо строго соблюдать правила длительного введе­ния стероидов: после 20-дневного приема препарата делают перерыв на неделю или 10 дней; одновременно дают аскорбиновую кислоту, периодически — глюконат кальция, витамин В1, ограничивают соль, сле­дят за уровнем сахара "в крови и т. д. Там, где амилоидоз развился на фоне нагноительных заболеваний, при лечении стероидными гормо­нами следует соблюдать осторожность.
4. Прием хлорохина, или резохина, или делагила по 0,25 1—2 раза в день после еды в течение 1—2 лет. После 10-месячного приема необ­ходим перерыв на 1—2 месяца (для предупреждения ретинопатии)
5. Ограничение белка и увеличение в диете продуктов, содержащих крахмал. Одним из основных продуктов питания больного может быть рис.
6. Анаболические стероиды (неробол по 10 мг в сутки — мужчинам 3 месяца приема, 1 месяц перерыва; женщинам 20—30 дней приема и столько же перерыва).

При таком лечении амилоидоза можно ожидать эффекта у больных в 3-й стадии болезни или приостановить процесс на его ранних ста­диях с последующим обратным развитием.