Issues of diagnosis and treatment of amyloidosis

Abstract

Although amyloidosis has been known for over 100 years, its diagnosis is still difficult. Clinically, the diagnosis is usually made only in the 3rd or 4th stage. But even in these stages, clinical data do not allow us to speak about the reliability of the diagnosis of amyloidosis.

Full Text

Хотя амилоидоз известен уже более 100 лет, его диагностика все -еще остается трудной задачей. Клинически диагноз ставится обычно лишь в 3-й или 4-й стадии. Но даже в этих стадиях клинические дан­ные не позволяют говорить о достоверности диагноза амилоидоза.

Наиболее быстро и достоверно диагноз амилоидоза на современном этапе можно установить при помощи биопсии. Предложено использо­вать биопсию различных органов и тканей: почки, печени, слизистой оболочки толстого кишечника, тонкого кишечника, желудка. Можно биопсировать десну, кожу. Однако наиболее важной является биопсия почки. Амилоид у человека в первую очередь откладывается в почке. Даже если амилоид не выявляется, биопсия дает возможность уточнить причину нефротического синдрома, характер поражения почки и т. д. Но это довольно сложная процедура, осуществимая лишь в крупных специализированных клиниках.

Биопсия печени менее сложна и более разработана. Мы сделали аспирационную биопсию печени у 10 больных амилоидозом и обна­ружили амилоид у 5 из 7 больных в 3 и 4-й стадии. При более ранних стадиях амилоид в ткани печени не был выявлен.

Почти при всех формах и типах амилоидоза амилоид откладывается в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В связи с этим в последние годы было предложено использовать биопсию слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта для диагностики амилоидоза. Наи­более перспективным, с нашей точки зрения, является метод биопсии слизистой оболочки толстого кишечника. По данным вскрытия умерших от амилоидоза известно, что толстый кишечник вовлекается в процесс довольно часто. Ректороманоскопическая биопсия при помощи спе­циальных щипцов под визуальным контролем производится легко. Сама процедура хорошо переносится больным, дает минимальный физиче­ский и психический дискомфорт.

Отечественных работ по биопсии слизистой оболочки желудочно-ки­шечного тракта для диагностики амилоидоза нет. Мы произвели биоп­сию слизистой оболочки толстого кишечника у 81 больного — у 20 с клиническими признаками амилоидоза в 1-й стадии, у 17 во 2-й, у 31 в 3-й, у 7 в 4-й и у 6 с хроническими нефритами. Амилоид выявлен у 7 больных в 1-й стадии (35%), у 4 во 2-й (24%), у 21 в 3-й (69%) и у 6 в 4-й (85,7%). У больных с клинико-анамнестическими призна­ками нефрита амилоид не выявлен. Полученные результаты свидетель­ствуют, что биопсия слизистой оболочки толстого кишечника является достоверным методом прижизненной диагностики амилоидоза. Особо следует подчеркнуть возможность диагностики амилоидоза в ранней клинической стадии, что имеет исключительное значение для лечения больных.

При тяжелом общем состоянии больных или при наличии геморра­гического диатеза биопсии почки, печени и кишечника неприменима. В связи с этим привлекает к себе внимание пункционная биопсия и трепанобиопсия костного мозга. О том, что амилоид откладывается в костном мозгу больных амилоидозом, было известно из данных вскры­тий. Мы сделали 17 пункционных биопсий костного мозга у больных с клиническими признаками различных стадий амилоидоза и пришли к выводу, что значение исследования костного мозга для прижизненной диагностики амилоидоза невелико. Ни у одного из 7 больных с кли­нико-лабораторными признаками амилоидоза 1 и 2-й стадии в мазках и срезах из пунктатов костного мозга амилоид не был найден, тогда как у 2 из них амилоид был обнаружен в сосудах подслизистой обо­лочки толстого кишечника. Из 10 больных амилоидозом 3 и 4-й стадии амилоид в костном мозгу выявлен лишь у 3, тогда как в слизистой оболочке толстого кишечника — у подавляющего большинства. Тре­панобиопсия костного мозга, произведенная у 5 больных, также оказа­лась малоперспективной для прижизненной диагностики амилоидоза.

Вопрос лечения является самым трудным и малоразработанным в проблеме амилоидоза. Вплоть до 40-х годов нашего столетия амилои­доз рассматривали как необратимую форму дисглобулинемии. Иссле­дования Б. И. Мигунова (1936), Д. С. Саркисова и соавт. (1963), а также наши данные (1970) позволяют считать, что амилоидоз в прин­ципе обратимый процесс, хотя для этого и требуется большой срок.

Существует мнение, что проблема лечения амилоидоза сводится к лечению «основного» заболевания, которое привело к амилоидозу. Однако следует сказать, что, во-первых, у части больных к моменту развития амилоидоза «основное» заболевание бывает полностью за­глохшим; во-вторых, при «первичном», наследственном, старческом и опухолевидном амилоидозе «основного» заболевания нет вообще. В свя­зи с этим чрезвычайно важно усилить поиск средств, которые бы воздействовали непосредственно на амилоид — тормозили его отло­жение или ускоряли резорбцию.

Мы изучили ряд уже известных средств (кортикостероидные гормо­ны, печень) с некоторых новых позиций, а также возможности новых препаратов (витамина В12, фолиевой кислоты, витамина А, анаболиче­ского гормона ретаболила) и диетные факторы.

Проведенные нами 2 опыта на 126 мышах показали, что малые и средние дозы преднизолона уменьшают отложение амилоида, а боль­шие дозы несколько усиливают. Клинические наблюдения над 19 боль­ными в 3-й стадии амилоидоза, получавшими кортикостероидные гор­моны (в дозе от 10 до 50 мг в день в сроки от 20 дней до 3 месяцев, показали, что при этом у преобладающего большинства наступает клиническое улучшение, но мочевой синдром остается без существен­ных сдвигов. В целом наши эксперименты и клинические наблюдения говорят о возможности применения при амилоидозе малых и средних доз кортикостероидных гормонов. Отсутствие существенного улучшения мочевого синдрома у больных при лечении гормонами от 1 до 3 ме­сяцев, а также необходимость сроков до 5 и больше месяцев для ре­зорбции амилоида в опыте свидетельствуют, что кортикостероидные гормоны при лечении амилоидоза следует давать длительно.

Печень в лечении амилоидоза используется давно. В опыте на 100 мышах нами было подтверждено, что сырая печень, а также камполон обладают выраженными свойствами предупреждать амилоидоз. Так, индекс амилоидоза в контрольной группе равнялся 4,26 ±0,31, в груп­пе животных, получавших сырую печень— 2,51 ±0,38, а камполон — 3,0 ± 0,39. Печень, в течение 5 мин. варившаяся в кипящей воде, сохра­нила противоамилоидозную активность — у получавших ее животных индекс амилоидоза равнялся 2,2 ± 0,38. Из результатов нашего опыта следует, что при амилоидозе печень можно давать не только сырую, но и подвергнутую кратковременной термической обработке. Это значительно облегчает вопрос длительного приема печени больными амилоидозом.

В печени в большом количестве содержатся витамин B_î2 и фолиевая кислота. В связи с этим мы в 3 сериях опытов на 187 мышах изучали вопрос о том, не является ли витамин В_}2 и фолиевая кислота дей­ствующим началом печени и камполона при амилоидозе. Оказалось, что ни витамин B_t2, ни фолиевая кислота, отдельно взятые, не обладают свойством предупреждать амилоидоз.

Одним из важных лечебно-профилактических факторов при амилои­дозе является диета. Как установлено эпидемиолого-статистическими наблюдениями, в ряде стран Юго-Восточной Азии и Латинской Америки амилоидоз встречается значительно реже, чем в Европе или США. Предполагалось, что основной причиной этого является малобелковый и преимущественно углеводистый характер питания народов Юго-Вос­точной Азии и Латинской Америки. При изучении данного вопроса на 80 мышах нами были получены факты, подтверждающие мнение, что повышенное содержание белка в диете может способствовать развитию амилоидоза, а повышенное содержание углеводистых веществ, в част­ности крахмала, может этому препятствовать. Поэтому мы рекомендуем больным амилоидозом строить диету с ограничением белка и увели­чением крахмалистых веществ. Такой режим особенно важен для больных с признаками 1—2-й стадий амилоидоза. Длительное умерен­ное ограничение белка может явиться одним из лечебно-профилактиче­ских мероприятий, которые, в комплексе с другими видами лечения, предотвращают переход амилоидоза в 3—4-ю стадии.

В последние годы для лечения амилоидоза рекомендуют (Н. А. Му­хин, 1968) препараты аминохинополинового ряда (хлорохин, резохин, делагил). Применение этих препаратов у 20 наших больных амилоидо­зом в 3-й стадии в течение 1—2 месяцев привело к улучшению моче­вых симптомов лишь у небольшой части из них. При более длительном наблюдении за 5 больными у 3 отмечена длительная клиническая ре­миссия и улучшение мочевой патологии. Работы Н. А. Мухина (1971) говорят о необходимости длительного применения этих препаратов при амилоидозе, что согласуется и с нашими данными.

В последние годы при лечении больных амилоидозом широко при­меняют анаболические гормоны, которые по механизму своего дей­ствия являются как бы «общеукрепляющими» — ведут к усилению син­теза белка, улучшению обменных процессов и уменьшению дистрофи­ческих явлений. Мы в эксперименте на 100 белых мышах, продолжавшем­ся 2,5 месяца, изучали действие ретаболила, или нондролона деканоата, являющегося анаболическим стероидом пролонгированного и сильного действия, и пришли к выводу, что ретаболил не замедляет развитие амилоидоза, но в целом оказывает благоприятное влияние. Это дает основание считать применение анаболических гормонов при амилоидозе обоснованным.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные привели нас к мысли о необходимости новых методических подходов к лечению боль­ных амилоидозом. Мы считаем, что амилоидоз нужно лечить примерно так же, как в настоящее время лечат туберкулез — непрерывно в те­чение 1—2 лет. При этом мы предлагаем следующую (ориентировоч­ную) схему лечения.

1. Лечение первичного заболевания (если оно имеется) всеми доступ­ными способами (патогенетическая, симптоматическая, общеукрепляю­щая и другие виды терапии) —до излечения или длительной клиниче­ской ремиссии, с последующей поддерживающей терапией.
2. Одновременное включение в диету печени: месяц сырая печень, 2—3 месяца камполон по 2 мл через день, затем 2—3 месяца печеноч­ные блюда, печеночные «коктейли» и т. д. Разумеется, что это грубо ориентировочная схема; возможно, многие больные предпочтут лечение одним камполоном или одной печенью, и нет необходимости настаивать на данной схеме. Важно, чтобы больной беспрерывно в течение 1—2 лет получал печеночную диету.
3. При наличии нефротического синдрома или даже без него — назначение преднизолона в дозе от 30 до 40 мг. Длительность лечения определяется в зависимости от клинических и мочевых симптомов. При этом необходимо строго соблюдать правила длительного введе­ния стероидов: после 20-дневного приема препарата делают перерыв на неделю или 10 дней; одновременно дают аскорбиновую кислоту, периодически — глюконат кальция, витамин В1, ограничивают соль, сле­дят за уровнем сахара "в крови и т. д. Там, где амилоидоз развился на фоне нагноительных заболеваний, при лечении стероидными гормо­нами следует соблюдать осторожность.
4. Прием хлорохина, или резохина, или делагила по 0,25 1—2 раза в день после еды в течение 1—2 лет. После 10-месячного приема необ­ходим перерыв на 1—2 месяца (для предупреждения ретинопатии)
5. Ограничение белка и увеличение в диете продуктов, содержащих крахмал. Одним из основных продуктов питания больного может быть рис.
6. Анаболические стероиды (неробол по 10 мг в сутки — мужчинам 3 месяца приема, 1 месяц перерыва; женщинам 20—30 дней приема и столько же перерыва).

При таком лечении амилоидоза можно ожидать эффекта у больных в 3-й стадии болезни или приостановить процесс на его ранних ста­диях с последующим обратным развитием.