О ранней симптоматологии первичного рака печени

Аннотация

Прижизненный диагноз первичного рака печени и в настоящее время представ­ляет большие трудности, несмотря на наличие таких ценных вспомогательных мето­дов диагностического исследования, как пункционная биопсия, лапароскопия, скеннирование и др. Относительная редкость, трудность своевременной диагностики и пол­ная бесперспективность в терапии определяли слабое внимание врачей к этому тяже­лому заболеванию.

Полный текст

С целью выяснения наиболее вероятных ранних симптомов заболевания и уточ­нения времени их появления нами проведен ретроспективный анализ медицинской документации наблюдавшихся 27 больных (23 мужчин и 4 женщин в возрасте 60—70 лет и старше), умерших от первичного рака печени. Большинство больных много лет состояли на учете в одной и той же поликлинике, где им проводили ежегодно диспансеризацию. Повторно они лечились в стационарах. 19 больных находились под врачебным контролем от 1 до 26 лет, 8 — только до года. Прижизненно первичный рак печени был распознан у 15 больных (55,5%), у 12 диагноз был ошибочным.

7 больных болели ранее малярией, 1 — описторхозом, 1 — болезнью Боткина, 1 — токсическим гепатитом, 5 — хроническим холециститом (у 3 он был калькулезным). 2 больных подвергались холецистэктомии. Основное заболевание развилось на фоне поражения атеросклерозом сердечно-сосудистой системы. 5 больных в прошлом перенесли инфаркты миокарда, у 3 установлена гипертоническая болезнь.

Большинство больных поступало в стационар спустя несколько месяцев от начала клинических проявлений заболевания с подозрением на опухоль «брюшной полости» — для уточнения диагноза, меньшее число больных — по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Все больные были тщательно обследованы клиническими и клинико­лабораторными методами. 4 больных подверглись пункционной биопсии печени, 9 — скеннированию и 3 — пробной лапаротомии. Больные находились в стационаре от нескольких дней до 4 и более месяцев. Все больные умерли.

У 19 больных опухоль печени развилась на фоне цирроза, у 8 признаков цирроза не было. В первой Труппе больных установлен преимущественно гепатоцеллюлярный рак — дифференцированный (16), во второй опухоль была холангиогенной или сме­шанной и у большинства умерших менее зрелой в сравнении с гепатоцеллюлярным раком. Гепатомы обнаружены только у больных с циррозом печени. Холангиомы наблюдались в обеих группах умерших, но реже при циррозе (у 3 из 19).

За 6—10 лет до конца жизни у ряда больных отмечены следующие симптомы: общая слабость, недомогание, вздутие живота, расстройства функции кишечника, кратковременные боли в эпигастрии или правом подреберье, ознобы. К этому вре­мени объективные признаки, которые бы позволили заподозрить заболевание печени, отсутствовали. У некоторых больных регистрировалась ускоренная РОЭ, причина чего длительное время оставалась неясной, несмотря на тщательное обследование этих больных.

Характерными особенностями выявленной симптоматологии у наблюдавшихся больных являлись ее непостоянство, непродолжительность, но неуклонная нарастаю­щая частота и выраженность по мере развития заболевания как у больных с пер­вичным раком печени без цирроза ее, так и с циррозом (табл. 1).

Таблица 1

Появление субъективных признаков заболевания при первичном раке печени

Симптомы	Длительность наблюдения до смерти
	в месяцах			в годах
	1	6	12	2	3	4	5	6
Общая слабость	24	21	18	15	15	14	12	10
Боли в правом подреберье и эпигастрии	22	19	13	9	8	8	8	8
Метеоризм	21	14	10	8	6	5	3	3
Поносы	17	16	14	12	8	7	4	6
Тошнота и рвота	10	6	4	2	2	2	3	1
Снижение аппетита	22	18	13	7	5	3	1	1
Потеря веса	27	19	15	8	6	4	—	—
Кожный зуд	4	4	4	4	2	2	1	—
Ознобы	20	17	13	9	6	6	5	5
Число наблюдавшихся за данный срок больных	27	22	19	16	16	16	16	15

У отдельных больных жалобы возникали уже за 6—10 лет до финала заболе­вания. С каждым последующим годом жизни число больных, предъявлявших те или иные жалобы, увеличивалось. Так, за 3 года до смерти общая слабость беспокоила 15 из 16 наблюдавшихся за этот срок. У 8 чел. регистрировались боли в эпига­стрии или правом подреберье, у 6 из них возникали ознобы с кратковременным повышением температуры до субфебрильной, у отдельных больных — до высоких цифр. У трети наблюдавшихся больных отмечалось периодическое снижение аппетита и потеря веса.

Появление указанных жалоб в большинстве случаев связывалось самими боль­ными и наблюдавшими их врачами с переутомлением, с нарушением диеты, несовме­стимостью продуктов питания, с обострением того или иного имеющегося хрониче­ского заболевания или с остро возникшим заболеванием: «гриппом», «дизентерией», «гастроэнтеритом» и т. п.

Ретроспективный анализ объективных данных у больных обеих групп с первичным раком печени позволяет отметить следующее: объективные признаки заболевания вы­являются позднее, чем симптоматология, носящая общий характер; наибольшая вы­раженность и частота объективных признаков заболевания, за исключением повышен­ной температуры, ускоренной РОЭ и увеличения печени, относятся к позднему перио­ду заболевания — примерно к 3—6-му месяцу последнего года жизни и реже раньше; повышение температуры у отдельных больных обеих групп возникает уже за 5 лет — 3 года по типу субфебрилитета или подъемов-(«свечей».

Наряду с этими общими особенностями клинических проявлений отмечается и некоторая разница их по группам больных. При первичном раке печени без цирроза не было отмечено типичных для цирроза печени признаков: телеангиоэктазий, «печеночных» ладоней, склонности к геморрагиям, лейкопении и др. Другие клинические признаки заболевания — ускоренная РОЭ, положительные функциональные пробы печени, лейкоцитоз и др., наблюдавшиеся у больных раком печени на фоне цирроза ряд лет, при раке печени без цирроза выяв­лялись только в последние месяцы жизни. По нашим данным, за 2 года до конца жизни у больных с первичным раком печени объективные признаки заболевания еще отсутствуют, в то время как у ряда больных раком печени, развившимся на фоне цирроза печени, уже регистрируются (табл. 2).

Таблица 2

Появление объективных признаков заболевания при первичном раке печени

Симптомы	Длительность наблюдения до смерти
	в месяцах			в годах
	1	6	12	2	3	4	5	6
Иктеричность склер	18	6	2	1	1	—	1	—
Желтуха	16	4	1	—	1	—	—	—
Асцит	18	2	—	—	—	—	—	—
Увеличенная печень	18	13	10	10	4	5	3	1
Бугристость печени	13	1	1	—	—	—	—	—
Лейкоцитоз	23	13	5	3	1	—	1	—
Анемия	24	6	4	2	—	—	—	—
Ускоренная РОЭ	23	13	6	6	4	3	3	2
Билирубинемия	19	8	3	—	1	—	—	1
Положительные функциональ­ные пробы печени	9	6	3	3	2	1	1	1
Повышенные показатели альдолазы и трансаминаз	13	7	2	1	2	1	—	—
Диспротеинемия	8	2	—	—	—	—	—	—
Повышение температуры	19	14	12	9	6	6	5	2
Геморрагический синдром	9	3	3	2	2	—	3	1
Отеки	14	2	1	—	—	—	—	—
Гипохолестеринемия	6	4	3	4	4	1	1	1
Гипопротромбинемия	10	3	3	3	—	—	—	—
Общее число больных	27	22	19	16	16	16	16	15

При первичном раке печени как с циррозом, так и без него развитие симптома­тологии проходит однотипно и в начале заболевания выражается только преходящими жалобами общего характера, что не противоречит литературным данным. У части больных эти субъективные проявления заболевания возникают значительно раньше, чем принято считать, т. е. за 3—6, а иногда и более лет до конца жизни больного. Следовательно, указанная выше преходящая симптоматология своевременно и доста­точно не учитывается в надлежащем направлении наблюдающими врачами и часто относится за счет других заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Повышенная температура по типу кратковременного субфебрилитета или подъемов-«свечей» в сочетании с повторяющимися ознобами, ускоренная РОЭ, увеличенные размеры печени на фоне выраженных общих жалоб должны направлять внимание врачей на возможность опухолевого поражения печени.
2. Желтуха, бугристость печени и ее быстрый рост, асцит, изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ферментные сдвиги и патологические функциональные пробы пе­чени) должны быть отнесены к поздним признакам заболевания, так как появление их в большинстве случаев регистрируется незадолго до смерти.

Первичный рак печени, в отличие от рака печени в сочетании с ее циррозом, длительное время не вызывает типичных для цирроза признаков печеночной недостаточности.