Кардио и гемодинамика у больных эутиреоидным и тиреотоксическим зобом во время операции под местным и общим обезболиванием

Аннотация

В настоящем сообщении приводятся результаты изучения функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы у 102 больных тиреотоксическим и эутиреоидным зо­бом (возраст — от 13 до 69 лет) в различные периоды операции под местным и общим обезболиванием.

Полный текст

В настоящем сообщении приводятся результаты изучения функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы у 102 больных тиреотоксическим и эутиреоидным зо­бом (возраст — от 13 до 69 лет) в различные периоды операции под местным и общим обезболиванием. Мы в своей работе применили поликардиографические и механокардиографические методы, с помощью которых были получены следующие показатели: пуль­совое давление (Пд), длительность сердечного цикла (С), фазы асинхронного и изо­метрического сокращения (АС и ІС), период напряжения (Т), период изгнания (Е), средняя скорость опорожнения левого желудочка (Ѵе), ударный и сердечный индекс (ICO и СИ), работа левого желудочка (AS) и периферическое сопротивление со­судов (W).

У большинства оперированных была III—IV степень увеличения щитовидной железы. Во время подготовки больных к операции независимо от метода обезболивания тяжесть тиреотоксикоза определяли по общей клинической картине (жалобы больных, данные рентгенографии сердца и магистральных сосудов, ЭКГ и т. д.).

Как показали проведенные нами исследования, при тиреотоксикозе почти во всех стадиях развития болезни наблюдается ярко выраженный положительный хронотроп­ный и инотропный эффект на сердечной мышце [2].

Тахоосциллографический метод исследования [3], примененный нами, показал повы­шение пульсового давления в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Сдвиги хронокардиограммы, характерные для фазового синдрома гипердинамии сердца [1], были зна­чительными у больных тиреотоксикозом легкой и средней тяжести и менее выраженными у больных тяжелой формой заболевания, несмотря на еще большее укорочение сердеч­ного цикла. Это связано, по-видимому, с развитием коронарной недостаточности у боль­ных с уменьшением функционального резерва сердца. Однако даже в условиях ухудше­ния сократительной способности сердечной мышцы у больных тяжелым тиреотоксикозом сохраняется гипердинамическая реакция миокарда и пропорционально тяжести тире­отоксикоза возрастает средняя скорость опорожнения левого желудочка.

Увеличение ударного и сердечного индекса как проявление положительного хроно­тропного влияния гормонов щитовидной железы обнаружено у всех наших больных с гипертиреозом. Отмечено, что параллельно сердечному индексу возрастает и работа левого желудочка, которая достигает больших значений у больных тяжелой формой тиреотоксикоза. Сохраняющееся длительное время увеличение ударного индекса без значительного повышения АД у больных с гипертиреозом обязано уменьшенному пери­ферическому сопротивлению сосудов. Несмотря на то, что больные тиреотоксикозом за время пребывания в стационаре получали комплексное лечение, а накануне и непосред­ственно перед операцией — соответствующую премедикацию, у всех у них во время ожидания оперативного вмешательства на операционном столе произошли сдвиги исследованных параметров сердечно-сосудистой системы.

Пульсовое давление во время поступления в операционную (исследовано 32 боль­ных) и в моменты хирургического вмешательства под местной анестезией повышалось и колебалось в небольших пределах, но была большая разница в величинах данного показателя у больных эутиреоидным зобом и тяжелой формой тиреотоксикоза (Р<0,05—0,001). Во время разреза кожи и резекции второй доли щитовидной железы пульсовое давление была равно 63,3 + 5,67 мм рт. ст. В ответ на разрез кожи, при вывихивании и отсечении долей железы у больных тяжелой формой тиреотоксикоза наблюдалось наибольшее укорочение сердечного цикла (0,581 +0,058 сек.), не достигав­шее исходного уровня и к концу операции. Период напряжения, как суммарный вре­менной интервал [5], в течение которого совершается подготовительная работа желу­дочков сердца, во время операции у больных средней и тяжелой формой заболевания подвергается наибольшим изменениям: во время вылущивания узлов и резекции щито­видной железы происходит удлинение его за счет фазы изометрического сокращения непропорционально увеличению сердечного цикла. К концу оперативного вмешательства у больных данной группы длительность этого периода становится более продолжитель­ной (0,104 + 0,006 и 0,102 + 0,010 сек.), чем у больных эутиреоидным зобом и легким гипертиреозом.

Период изгнания, в течение которого происходит полезное расходование энергии сердечного сокращения на перемещение систолического объема крови, у больных эутиреоидным зобом после снижения в начале операции полностью восстанавливается к концу ее. Подобные изменения этого показателя, выраженные в меньшей степени, констатированы и у больных с легкой и среднетяжелой формой тиреотоксикоза. У боль­ных тяжелой формой тиреотоксикоза отмечается резкое уменьшение периода изгнания с каждым последующим этапом хирургического вмешательства (Р<0,01), в том числе и в конце его (0,202 + 0,022 сек.). У всех больных тиреотоксикозом наблюдается большая скорость опорожнения желудочка, чем у больных с эутиреоидным зобом. Это связано с усиленной работой сердца.

Самый высокий ударный индекс (68,5 + 5,53 мл/м²) зарегистрирован у больных с легким проявлением тиреотоксикоза. Если у больных легкой степенью тиреотоксикоза этот показатель после некоторого снижения во время травматичных моментов хирурги­ческого-вмешательства восстанавливался к концу операции, то у больных более тяжелой «формой заболевания он оставался ниже исходного уровня (на 24,4%). Сердечный индекс и длительность сердечного цикла у всех больных снижались к концу операции. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных тяжелой формой тиреотоксикоза после повышения ударного и сердечного индексов во время удаления одной доли же­лезы они вновь снижались во время удаления второй доли. Резкое уменьшение данных показателей является ранним признаком развития слабости сердечной деятельности.

Работа левого желудочка в начале операции у всех больных тиреотоксикозом была значительно выше, чем у больных эутиреоидным зобом. У больных Тяжелой формой тиреотоксикоза этот высокий уровень работы левого желудочка (8,90+1,59 кгм/мин./ж²) сохраняется в течение небольшого времени и быстро снижается до развития сердечной слабости, наблюдаемой чаще всего во время вылущивания и резекции второй доли железы.

У больных легким тиреотоксикозом сосудистая система быстро приспосабливается к высокому ударному объему, причем периферическое сопротивление сосудов было самым низким во время операции (1266+ 141 дина), с незначительными увеличениями в наиболее травматичные моменты. Это связано, по-видимому, с более экономичной работой сердца. У больных тяжелой формой тиреотоксикоза рефлекторное поддержание АД на постоянном уровне при продолжающемся снижении ударного и сердечного индекса обеспечивается увеличением периферического сопротивления сосудов. Однако эта регуляция не является полноценной, так как пульсовое давление имеет тенденцию к снижению к концу операции.

Таким образом, операции под местной анестезией вызывают ярко выраженные патофизиологические сдвиги сердечно-сосудистой системы, проявление которых стоит в прямой зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Изучение деятельности сердечно-сосудистой системы поликардиографическим и меланокардиографическим методами, проведенное у 13 больных тиреотоксикозом легкой и средней тяжести во время интубационного наркоза закисью азота с добавлением эфира и искусственной вентиляцией легких в условиях тотальной миорелаксации, пока­зало, что при современном многокомпонентном наркозе операция не вызывала резких колебаний пульсового давления. Продолжительность сердечного цикла у больных тире­отоксикозом средней тяжести мало изменялась, а у больных легкой формой заболевания к концу операции она даже удлинялась. После интубации, произведенной на фоне действия введенных барбитуратов и релаксанта короткого действия, у больных обеих групп наступало значительное удлинение на одинаковую величину периода напряжения, в основном за счет фазы изометрического сокращения (0,113 + 0,007 сек.). К концу опе­рации данный показатель приближался к исходному, причем у больных тиреотоксико­зом средней тяжести удлинение этого периода происходило быстрее, чем у больных легкой формой. Очевидно, это обусловлено тем, что благодаря повышенному обмену веществ сердечная мышца быстрее освобождается от продуктов распада барбитуратов. Отрицательное инотропное действие барбитуратов на сердце у больных без проявлений гипертиреоза отмечено также рядом исследователей [4, 6 и др.].

Продолжительность периода изгнания резко колебалась в течение всей операции. Первое укорочение его наблюдается во время наибольшего удлинения периода напря­жения (до 0,214 + 0,010 сек.), что также указывает на снижение сократительной спо­собности миокарда. В последующем период изгнания значительно увеличивается и к моменту пробуждения больного вновь укорачивается до исходных величин. У больных же среднетяжелой формой тиреотоксикоза период изгнания остается на более низких величинах на протяжении всей операции, несколько повышаясь к ее концу. У этих же больных средняя скорость опорожнения левого желудочка в начале операции выше (430+34 мл/сек.), чем у больных тиреотоксикозом легкой формы (360+31 мл/сек.), и только в процессе дальнейшего хирургического вмешательства она выравнивается в обеих группах, а в конце операции вновь увеличивается, приближаясь к исходной.

Ударный индекс, а также работа левого желудочка к моменту пробуждения у рас­сматриваемых групп больных изменяются в противоположном направлении Данные по­казатели у больных тиреотоксикозом средней тяжести к концу операции и наркоза увеличиваются. Если до операции в обеих группах больных периферическое сопротив­ление сосудов было почти равным, то после интубации оно повышалось, причем у боль­ных среднетяжелой формой тиреотоксикоза — значительно больше. Этим обеспечивалось относительное постоянство АД на протяжении всей операции. К концу операции у всех больных произошло снижение периферического сопротивления сосудов почти до исход­ного уровня. Во время многокомпонентного интубационного наркоза закисью азота добавлением эфира у больных тиреотоксикозом не наблюдалось угнетения сердечной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. У больных тиреотоксикозом средней и тяжелой степени к концу операции, про­изводимой под местной анестезией, сократительная способность миокарда ухудшается.
2. Вводный наркоз барбитуратами оказывает кратковременное отрицательное влия­ние на сократительную способность миокарда у больных тиреотоксикозом. Интубацион­ный закисно-эфирный наркоз при управляемом дыхании не угнетает сердечно-сосуди­стую систему.
3. Предоперационную подготовку больных следует проводить до достижения эутиреоидного состояния.
4. Комплексное применение механокардиографического и поликардиографического методов исследования дает ценную информацию о кардио- и гемодинамике у больных тиреотоксикозом во время операции.