Cardio and hemodynamics in patients with euthyroid and thyrotoxic goiter during surgery under local and general anesthesia

Abstract

This report presents the results of studying the functional state of the cardiovascular system in 102 patients with thyrotoxic and euthyroid goiter (age - from 13 to 69 years) at different periods of the operation under local and general anesthesia.

Full Text

В настоящем сообщении приводятся результаты изучения функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы у 102 больных тиреотоксическим и эутиреоидным зо­бом (возраст — от 13 до 69 лет) в различные периоды операции под местным и общим обезболиванием. Мы в своей работе применили поликардиографические и механокардиографические методы, с помощью которых были получены следующие показатели: пуль­совое давление (Пд), длительность сердечного цикла (С), фазы асинхронного и изо­метрического сокращения (АС и ІС), период напряжения (Т), период изгнания (Е), средняя скорость опорожнения левого желудочка (Ѵе), ударный и сердечный индекс (ICO и СИ), работа левого желудочка (AS) и периферическое сопротивление со­судов (W).

У большинства оперированных была III—IV степень увеличения щитовидной железы. Во время подготовки больных к операции независимо от метода обезболивания тяжесть тиреотоксикоза определяли по общей клинической картине (жалобы больных, данные рентгенографии сердца и магистральных сосудов, ЭКГ и т. д.).

Как показали проведенные нами исследования, при тиреотоксикозе почти во всех стадиях развития болезни наблюдается ярко выраженный положительный хронотроп­ный и инотропный эффект на сердечной мышце [2].

Тахоосциллографический метод исследования [3], примененный нами, показал повы­шение пульсового давления в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Сдвиги хронокардиограммы, характерные для фазового синдрома гипердинамии сердца [1], были зна­чительными у больных тиреотоксикозом легкой и средней тяжести и менее выраженными у больных тяжелой формой заболевания, несмотря на еще большее укорочение сердеч­ного цикла. Это связано, по-видимому, с развитием коронарной недостаточности у боль­ных с уменьшением функционального резерва сердца. Однако даже в условиях ухудше­ния сократительной способности сердечной мышцы у больных тяжелым тиреотоксикозом сохраняется гипердинамическая реакция миокарда и пропорционально тяжести тире­отоксикоза возрастает средняя скорость опорожнения левого желудочка.

Увеличение ударного и сердечного индекса как проявление положительного хроно­тропного влияния гормонов щитовидной железы обнаружено у всех наших больных с гипертиреозом. Отмечено, что параллельно сердечному индексу возрастает и работа левого желудочка, которая достигает больших значений у больных тяжелой формой тиреотоксикоза. Сохраняющееся длительное время увеличение ударного индекса без значительного повышения АД у больных с гипертиреозом обязано уменьшенному пери­ферическому сопротивлению сосудов. Несмотря на то, что больные тиреотоксикозом за время пребывания в стационаре получали комплексное лечение, а накануне и непосред­ственно перед операцией — соответствующую премедикацию, у всех у них во время ожидания оперативного вмешательства на операционном столе произошли сдвиги исследованных параметров сердечно-сосудистой системы.

Пульсовое давление во время поступления в операционную (исследовано 32 боль­ных) и в моменты хирургического вмешательства под местной анестезией повышалось и колебалось в небольших пределах, но была большая разница в величинах данного показателя у больных эутиреоидным зобом и тяжелой формой тиреотоксикоза (Р<0,05—0,001). Во время разреза кожи и резекции второй доли щитовидной железы пульсовое давление была равно 63,3 + 5,67 мм рт. ст. В ответ на разрез кожи, при вывихивании и отсечении долей железы у больных тяжелой формой тиреотоксикоза наблюдалось наибольшее укорочение сердечного цикла (0,581 +0,058 сек.), не достигав­шее исходного уровня и к концу операции. Период напряжения, как суммарный вре­менной интервал [5], в течение которого совершается подготовительная работа желу­дочков сердца, во время операции у больных средней и тяжелой формой заболевания подвергается наибольшим изменениям: во время вылущивания узлов и резекции щито­видной железы происходит удлинение его за счет фазы изометрического сокращения непропорционально увеличению сердечного цикла. К концу оперативного вмешательства у больных данной группы длительность этого периода становится более продолжитель­ной (0,104 + 0,006 и 0,102 + 0,010 сек.), чем у больных эутиреоидным зобом и легким гипертиреозом.

Период изгнания, в течение которого происходит полезное расходование энергии сердечного сокращения на перемещение систолического объема крови, у больных эутиреоидным зобом после снижения в начале операции полностью восстанавливается к концу ее. Подобные изменения этого показателя, выраженные в меньшей степени, констатированы и у больных с легкой и среднетяжелой формой тиреотоксикоза. У боль­ных тяжелой формой тиреотоксикоза отмечается резкое уменьшение периода изгнания с каждым последующим этапом хирургического вмешательства (Р<0,01), в том числе и в конце его (0,202 + 0,022 сек.). У всех больных тиреотоксикозом наблюдается большая скорость опорожнения желудочка, чем у больных с эутиреоидным зобом. Это связано с усиленной работой сердца.

Самый высокий ударный индекс (68,5 + 5,53 мл/м²) зарегистрирован у больных с легким проявлением тиреотоксикоза. Если у больных легкой степенью тиреотоксикоза этот показатель после некоторого снижения во время травматичных моментов хирурги­ческого-вмешательства восстанавливался к концу операции, то у больных более тяжелой «формой заболевания он оставался ниже исходного уровня (на 24,4%). Сердечный индекс и длительность сердечного цикла у всех больных снижались к концу операции. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных тяжелой формой тиреотоксикоза после повышения ударного и сердечного индексов во время удаления одной доли же­лезы они вновь снижались во время удаления второй доли. Резкое уменьшение данных показателей является ранним признаком развития слабости сердечной деятельности.

Работа левого желудочка в начале операции у всех больных тиреотоксикозом была значительно выше, чем у больных эутиреоидным зобом. У больных Тяжелой формой тиреотоксикоза этот высокий уровень работы левого желудочка (8,90+1,59 кгм/мин./ж²) сохраняется в течение небольшого времени и быстро снижается до развития сердечной слабости, наблюдаемой чаще всего во время вылущивания и резекции второй доли железы.

У больных легким тиреотоксикозом сосудистая система быстро приспосабливается к высокому ударному объему, причем периферическое сопротивление сосудов было самым низким во время операции (1266+ 141 дина), с незначительными увеличениями в наиболее травматичные моменты. Это связано, по-видимому, с более экономичной работой сердца. У больных тяжелой формой тиреотоксикоза рефлекторное поддержание АД на постоянном уровне при продолжающемся снижении ударного и сердечного индекса обеспечивается увеличением периферического сопротивления сосудов. Однако эта регуляция не является полноценной, так как пульсовое давление имеет тенденцию к снижению к концу операции.

Таким образом, операции под местной анестезией вызывают ярко выраженные патофизиологические сдвиги сердечно-сосудистой системы, проявление которых стоит в прямой зависимости от тяжести тиреотоксикоза.

Изучение деятельности сердечно-сосудистой системы поликардиографическим и меланокардиографическим методами, проведенное у 13 больных тиреотоксикозом легкой и средней тяжести во время интубационного наркоза закисью азота с добавлением эфира и искусственной вентиляцией легких в условиях тотальной миорелаксации, пока­зало, что при современном многокомпонентном наркозе операция не вызывала резких колебаний пульсового давления. Продолжительность сердечного цикла у больных тире­отоксикозом средней тяжести мало изменялась, а у больных легкой формой заболевания к концу операции она даже удлинялась. После интубации, произведенной на фоне действия введенных барбитуратов и релаксанта короткого действия, у больных обеих групп наступало значительное удлинение на одинаковую величину периода напряжения, в основном за счет фазы изометрического сокращения (0,113 + 0,007 сек.). К концу опе­рации данный показатель приближался к исходному, причем у больных тиреотоксико­зом средней тяжести удлинение этого периода происходило быстрее, чем у больных легкой формой. Очевидно, это обусловлено тем, что благодаря повышенному обмену веществ сердечная мышца быстрее освобождается от продуктов распада барбитуратов. Отрицательное инотропное действие барбитуратов на сердце у больных без проявлений гипертиреоза отмечено также рядом исследователей [4, 6 и др.].

Продолжительность периода изгнания резко колебалась в течение всей операции. Первое укорочение его наблюдается во время наибольшего удлинения периода напря­жения (до 0,214 + 0,010 сек.), что также указывает на снижение сократительной спо­собности миокарда. В последующем период изгнания значительно увеличивается и к моменту пробуждения больного вновь укорачивается до исходных величин. У больных же среднетяжелой формой тиреотоксикоза период изгнания остается на более низких величинах на протяжении всей операции, несколько повышаясь к ее концу. У этих же больных средняя скорость опорожнения левого желудочка в начале операции выше (430+34 мл/сек.), чем у больных тиреотоксикозом легкой формы (360+31 мл/сек.), и только в процессе дальнейшего хирургического вмешательства она выравнивается в обеих группах, а в конце операции вновь увеличивается, приближаясь к исходной.

Ударный индекс, а также работа левого желудочка к моменту пробуждения у рас­сматриваемых групп больных изменяются в противоположном направлении Данные по­казатели у больных тиреотоксикозом средней тяжести к концу операции и наркоза увеличиваются. Если до операции в обеих группах больных периферическое сопротив­ление сосудов было почти равным, то после интубации оно повышалось, причем у боль­ных среднетяжелой формой тиреотоксикоза — значительно больше. Этим обеспечивалось относительное постоянство АД на протяжении всей операции. К концу операции у всех больных произошло снижение периферического сопротивления сосудов почти до исход­ного уровня. Во время многокомпонентного интубационного наркоза закисью азота добавлением эфира у больных тиреотоксикозом не наблюдалось угнетения сердечной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. У больных тиреотоксикозом средней и тяжелой степени к концу операции, про­изводимой под местной анестезией, сократительная способность миокарда ухудшается.
2. Вводный наркоз барбитуратами оказывает кратковременное отрицательное влия­ние на сократительную способность миокарда у больных тиреотоксикозом. Интубацион­ный закисно-эфирный наркоз при управляемом дыхании не угнетает сердечно-сосуди­стую систему.
3. Предоперационную подготовку больных следует проводить до достижения эутиреоидного состояния.
4. Комплексное применение механокардиографического и поликардиографического методов исследования дает ценную информацию о кардио- и гемодинамике у больных тиреотоксикозом во время операции.