Значение метода интегральной топографии в диагностике сердечной патологии у больных с хронической пневмонией

Аннотация

Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы при хро­нических легочных заболеваниях имеет в настоящее время большое практическое значение. Как известно, гипертрофия правых отделов сердца при хронических пнев­мониях связана с развитием гипертензии в малом круге кровообращения. Однако признаки даже значительной гипертрофии правого предсердия и правого желудочка не всегда четко выявляются при обычной электрокардиографии.

Полный текст

Нами для изучения поражения сердца у больных хронической пневмонией (60 чел.) была использована методика интегральной топографии, предложенная Р. 3. Амировым.

Мы снимали ЭКГ с 84 точек передней и задней поверхности грудной клетки. Максимальную амплитуду каждого зубца наносили на карту грудной клетки в соответ­ствии с точками отведений. Значения положительных зубцов (R и R') использовали для построения топограмм электропозитивности, отрицательных (Q и S) — для пост­роения топограмм электронегативности. Точки, имеющие одинаковые значения, мы объединяли изопотенциальными линиями через каждые 0,1 мв потенциала на R и Q, S-топограммах и через каждые 0,05 мв на Р-топограммах. Интегральные топограммы позволили получить общую картину рельефа электрического поля сердца во время периода возбуждения предсердий и желудочков.

Исследования здоровых лиц (40 чел.) показали, что рельеф электрического поля сердца у них является достаточно стабильным. Это позволило нам выявить основные критерии, характерные для нормы, а статистическая обработка материалов показала их достоверность [2].

В норме (см. рис.) рельеф электрического поля сердца характеризуется диполяр­ностью, причем максимум электронегативности располагается всегда правее и выше максимума электропозитивности. Зоны перекрытия положительных (RSR') и отрица­тельных (QRS) потенциалов занимают небольшую площадь.

Расположение зон нулевых (или минимальных) потенциалов соответствует проек­ции верхнего и нижнего полюсов вращения [1]. При гипертрофии миокарда левого желудочка диполярность рельефа сохраняется, причем максимумы электронегативности и электропозитивности удаляются друг от друга за счет резкого смещения влево максимальных величин положительного полюса диполя. Амплитуда как положитель­ных, так и отрицательных зубцов возрастает по сравнению с нормой. Зоны перекрытия меньше по площади и встречаются в единичных случаях. Зоны нулевого потенциала занимают значительно большую, чем в норме, площадь и локализуются в противо­положных норме отделах грудной клетки.

При гипертрофии правого желудочка в половине случаев наблюдается мульти полярный характер рельефа электрического поля сердца, уменьшены максимальные величины электропозитивности, обращает на себя внимание сближение вершин элек­тронегативности и электропозитивности и, нередко, обратное их расположение. Зоны перекрытия потенциалов занимают большую площадь, а величина добавочного R возрастает по сравнению с нормой и превышает иногда величину основного зубца R.

Анализируя изменения потенциалов предсердного комплекса на поверхности груд­ной клетки, следует отметить, что в норме положительные величины локализуются строго в прекардиальной области, а максимальные их амплитуды соответствуют зуб­цам Р в отведениях Ѵ1 — Ѵ2 ЭКГ. Соотношение зубцов Р/R в этих отведениях составляет 0,2—0,7. Потенциалы, регистрируемые с правой и задней поверхности грудной клетки, имеют меньшую величину, а в верхних отделах справа зубцы Р отри­цательны. Почти на всех предсердных топограммах имеются зоны двухфазного Р, которые регистрируются в 3—5 отведениях и составляют переходную зону от отри­цательных к положительным величинам Р. Амплитуда этих зубцов минимальная — 0,05—0,1 мв (см. рис..).

Интегральная топограмма и ЭКГ здорового человека.

Вверху — Р-топограмма (слева — передняя поверхность грудной клет­ки, справа — задняя); цифрами обозначены величины электрических потенциалов в мв. В центре—R-топограмма, внизу— Q,S-топограмма (граница между зубцами QHS выделена пунктиром). Зоны перекры­тия на R и Q.S-топограммах обозначены двойными цифрами.

Характерные изменения Р-топограмма имеет при гипертрофии правого предсердия. Зона максимальных зубцов Р смещается вниз и вправо, поэтому более информатив­ными становятся правые грудные отведения не только в 5-м, но и в 6 — 8-м межре­берьях. Амплитудную характеристику зубцов Р мы не считаем определяющей в диаг­ностике гипертрофии правого предсердия. Всего лишь у трети обследованных нами больных хронической пневмонией величина Р превышала 3 мм. Большее значение мы придаем изменению отношения Р/R в месте локализации максимального зубца Р. Так как при правожелудочковой гипертрофии амплитуда зубца R в этих отведениях суще­ственно не увеличивается, то отношение Р/R превышает 1, а в ряде случаев дости­гает 3.

Результаты обследования больных хронической пневмонией в зависимости от стадии заболевания представлены в приводимой ниже таблице, где сопоставляются ЭКГ-данные и данные интегральной топографии. ЭКГ-признаки легочного сердца были разделены нами на типичные [12] или прямые [15] и косвенные.

Данные ЭКГ и интегральной топографии у больных хронической пневмонией

Стадия заболева­ния хронической пневмонией	Число больных	Частота сопутст­вующих заболева­ний (атеросклероз, гипертоническая болезнь)	Метод обследо­вания	Признаки гипертрофии						Блокада правой ножки пучка Гиса	Очаговые измене­ния миокарда	Положение электри­ческой оси сердца
				правого предсердия	правого желу­дочка		обоих же­лудочков		левого желу­дочка
					прямые	кос­венные	пря­мые	кос­венные
I	10	1	ЭКГ	—	—	—	—	—	—	—	—	горизонт.— промежут. —4     вертикал.—5 ЭКГ типа S —1
			Интеграль­ная топог­рафия	3	—	2	—	—	1	—	—
11	30	11	ЭКГ	16	6	6	—	2	—	2	6	горизонт. —4 промежут. —6 вертикал. —16 ЭКГ типа S —4
			Интеграль­ная топог­рафия	20	14	2	3	3	1	2	3
III	20	14	ЭКГ	11	6	4	1	3	—	3	5	горизонт. -  промежут. —2 вертикал. —8 отклонение эл. оси вправо -5 ЭКГ типа S —5
			Интеграль­ная топог­рафия	18	6	5	4	4	—	3	8

Как видно из таблицы, при хронической пневмонии I электрокардиографически не было выявлено признаков гипертрофии миокарда правых отделов, при топографи­ческом обследовании в 30% найдена гипертрофия правого предсердия и в 20%—на­чальные проявления гипертрофии миокарда правого желудочка. В группе больных с хронической пневмонией II по прямым и косвенным признакам ЭКГ-диагноз гипер­трофии правого предсердия был поставлен в 53%, гипертрофии миокарда правого желудочка — в 40%, а сочетанной гипертрофии — в 6,6%, по данным же интегральной топографии — соответственно в 75; 53 и 20%. При хронической пневмонии III диаг­ностика гипертрофии правого предсердия методом интегральной топографии повыси­лась на 35%, а гипертрофии миокарда обоих желудочков — на 50%. Таким образом, метод интегральной топографии является более информативным в обнаружении ранних признаков гипертрофии правых отделов сердца и сочетанной гипертрофии обоих желудочков.

У ряда наших больных были найдены рубцовые изменения миокарда. Все указан­ные больные помимо хронического воспалительного заболевания легких страдали гипертонической болезнью и атеросклерозом различной степени тяжести.

При ЭКГ-обследовании эти очаговые поражения миокарда выявлялись не всегда, так как они не попадали в зону регистрации грудных отведений, а при многоканаль­ном обследовании вероятность их обнаружения значительно возрастает.

В ЭКГ-практике нередко возникает затруднение при оценке электрической актив­ности миокарда в тех случаях, когда желудочковые комплексы имеют форму rS во всех грудных отведениях. Эти изменения могут быть связаны с гипертрофией правого желудочка [14] или гипертрофией левого желудочка в сочетании с резким поворотом сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси [12]. Аналогичное снижение воль­тажа зубца г наблюдается также в некоторых случаях при рубцовых изменениях передней и боковой стенок левого желудочка. Среди обследованных нами больных было 6 человек, на ЭКГ которых имелись данные изменения.

Во всех случаях методика интегральной топографии позволила уточнить характер указанных изменений.

ВЫВОДЫ

1. Степень поражения сердца по данным ЭКГ и интегральной топографии у боль­ных хронической пневмонией находится в прямой зависимости от стадии заболевания.
2. Анализ электрической активности миокарда, проведенный по данным интеграль­ной топографии, дает большую информацию о ранних стадиях гипертрофии правых отделов сердца, чем обычное ЭКГ-исследование.
3. Метод топографического обследования значительно повышает возможность выявления сочетанной гипертрофии обоих желудочков.

Изучение распределения электрических потенциалов сердца с помощью инте­гральных топограмм позволяет выявить очаговые изменения миокарда у больных,, имеющих сопутствующую коронарную патологию, когда эти изменения не попадают в зону регистрации обычных грудных отведений ЭКГ.