The value of the integral topography method in the diagnosis of cardiac pathology in patients with chronic pneumonia

Abstract

The study of the functional state of the cardiovascular system in chronic pulmonary diseases is currently of great practical importance. As you know, hypertrophy of the right heart in chronic pneumonia is associated with the development of hypertension in the pulmonary circulation. However, signs of even significant hypertrophy of the right atrium and right ventricle are not always clearly detected by conventional electrocardiography.

Full Text

Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы при хро­нических легочных заболеваниях имеет в настоящее время большое практическое значение. Как известно, гипертрофия правых отделов сердца при хронических пнев­мониях связана с развитием гипертензии в малом круге кровообращения. Однако признаки даже значительной гипертрофии правого предсердия и правого желудочка не всегда четко выявляются при обычной электрокардиографии.

Нами для изучения поражения сердца у больных хронической пневмонией (60 чел.) была использована методика интегральной топографии, предложенная Р. 3. Амировым.

Мы снимали ЭКГ с 84 точек передней и задней поверхности грудной клетки. Максимальную амплитуду каждого зубца наносили на карту грудной клетки в соответ­ствии с точками отведений. Значения положительных зубцов (R и R') использовали для построения топограмм электропозитивности, отрицательных (Q и S) — для пост­роения топограмм электронегативности. Точки, имеющие одинаковые значения, мы объединяли изопотенциальными линиями через каждые 0,1 мв потенциала на R и Q, S-топограммах и через каждые 0,05 мв на Р-топограммах. Интегральные топограммы позволили получить общую картину рельефа электрического поля сердца во время периода возбуждения предсердий и желудочков.

Исследования здоровых лиц (40 чел.) показали, что рельеф электрического поля сердца у них является достаточно стабильным. Это позволило нам выявить основные критерии, характерные для нормы, а статистическая обработка материалов показала их достоверность [2].

В норме (см. рис.) рельеф электрического поля сердца характеризуется диполяр­ностью, причем максимум электронегативности располагается всегда правее и выше максимума электропозитивности. Зоны перекрытия положительных (RSR') и отрица­тельных (QRS) потенциалов занимают небольшую площадь.

Расположение зон нулевых (или минимальных) потенциалов соответствует проек­ции верхнего и нижнего полюсов вращения [1]. При гипертрофии миокарда левого желудочка диполярность рельефа сохраняется, причем максимумы электронегативности и электропозитивности удаляются друг от друга за счет резкого смещения влево максимальных величин положительного полюса диполя. Амплитуда как положитель­ных, так и отрицательных зубцов возрастает по сравнению с нормой. Зоны перекрытия меньше по площади и встречаются в единичных случаях. Зоны нулевого потенциала занимают значительно большую, чем в норме, площадь и локализуются в противо­положных норме отделах грудной клетки.

При гипертрофии правого желудочка в половине случаев наблюдается мульти полярный характер рельефа электрического поля сердца, уменьшены максимальные величины электропозитивности, обращает на себя внимание сближение вершин элек­тронегативности и электропозитивности и, нередко, обратное их расположение. Зоны перекрытия потенциалов занимают большую площадь, а величина добавочного R возрастает по сравнению с нормой и превышает иногда величину основного зубца R.

Анализируя изменения потенциалов предсердного комплекса на поверхности груд­ной клетки, следует отметить, что в норме положительные величины локализуются строго в прекардиальной области, а максимальные их амплитуды соответствуют зуб­цам Р в отведениях Ѵ1 — Ѵ2 ЭКГ. Соотношение зубцов Р/R в этих отведениях составляет 0,2—0,7. Потенциалы, регистрируемые с правой и задней поверхности грудной клетки, имеют меньшую величину, а в верхних отделах справа зубцы Р отри­цательны. Почти на всех предсердных топограммах имеются зоны двухфазного Р, которые регистрируются в 3—5 отведениях и составляют переходную зону от отри­цательных к положительным величинам Р. Амплитуда этих зубцов минимальная — 0,05—0,1 мв (см. рис..).

Интегральная топограмма и ЭКГ здорового человека.

Вверху — Р-топограмма (слева — передняя поверхность грудной клет­ки, справа — задняя); цифрами обозначены величины электрических потенциалов в мв. В центре—R-топограмма, внизу— Q,S-топограмма (граница между зубцами QHS выделена пунктиром). Зоны перекры­тия на R и Q.S-топограммах обозначены двойными цифрами.

Характерные изменения Р-топограмма имеет при гипертрофии правого предсердия. Зона максимальных зубцов Р смещается вниз и вправо, поэтому более информатив­ными становятся правые грудные отведения не только в 5-м, но и в 6 — 8-м межре­берьях. Амплитудную характеристику зубцов Р мы не считаем определяющей в диаг­ностике гипертрофии правого предсердия. Всего лишь у трети обследованных нами больных хронической пневмонией величина Р превышала 3 мм. Большее значение мы придаем изменению отношения Р/R в месте локализации максимального зубца Р. Так как при правожелудочковой гипертрофии амплитуда зубца R в этих отведениях суще­ственно не увеличивается, то отношение Р/R превышает 1, а в ряде случаев дости­гает 3.

Результаты обследования больных хронической пневмонией в зависимости от стадии заболевания представлены в приводимой ниже таблице, где сопоставляются ЭКГ-данные и данные интегральной топографии. ЭКГ-признаки легочного сердца были разделены нами на типичные [12] или прямые [15] и косвенные.

Данные ЭКГ и интегральной топографии у больных хронической пневмонией

Стадия заболева­ния хронической пневмонией	Число больных	Частота сопутст­вующих заболева­ний (атеросклероз, гипертоническая болезнь)	Метод обследо­вания	Признаки гипертрофии						Блокада правой ножки пучка Гиса	Очаговые измене­ния миокарда	Положение электри­ческой оси сердца
				правого предсердия	правого желу­дочка		обоих же­лудочков		левого желу­дочка
					прямые	кос­венные	пря­мые	кос­венные
I	10	1	ЭКГ	—	—	—	—	—	—	—	—	горизонт.— промежут. —4     вертикал.—5 ЭКГ типа S —1
			Интеграль­ная топог­рафия	3	—	2	—	—	1	—	—
11	30	11	ЭКГ	16	6	6	—	2	—	2	6	горизонт. —4 промежут. —6 вертикал. —16 ЭКГ типа S —4
			Интеграль­ная топог­рафия	20	14	2	3	3	1	2	3
III	20	14	ЭКГ	11	6	4	1	3	—	3	5	горизонт. -  промежут. —2 вертикал. —8 отклонение эл. оси вправо -5 ЭКГ типа S —5
			Интеграль­ная топог­рафия	18	6	5	4	4	—	3	8

Как видно из таблицы, при хронической пневмонии I электрокардиографически не было выявлено признаков гипертрофии миокарда правых отделов, при топографи­ческом обследовании в 30% найдена гипертрофия правого предсердия и в 20%—на­чальные проявления гипертрофии миокарда правого желудочка. В группе больных с хронической пневмонией II по прямым и косвенным признакам ЭКГ-диагноз гипер­трофии правого предсердия был поставлен в 53%, гипертрофии миокарда правого желудочка — в 40%, а сочетанной гипертрофии — в 6,6%, по данным же интегральной топографии — соответственно в 75; 53 и 20%. При хронической пневмонии III диаг­ностика гипертрофии правого предсердия методом интегральной топографии повыси­лась на 35%, а гипертрофии миокарда обоих желудочков — на 50%. Таким образом, метод интегральной топографии является более информативным в обнаружении ранних признаков гипертрофии правых отделов сердца и сочетанной гипертрофии обоих желудочков.

У ряда наших больных были найдены рубцовые изменения миокарда. Все указан­ные больные помимо хронического воспалительного заболевания легких страдали гипертонической болезнью и атеросклерозом различной степени тяжести.

При ЭКГ-обследовании эти очаговые поражения миокарда выявлялись не всегда, так как они не попадали в зону регистрации грудных отведений, а при многоканаль­ном обследовании вероятность их обнаружения значительно возрастает.

В ЭКГ-практике нередко возникает затруднение при оценке электрической актив­ности миокарда в тех случаях, когда желудочковые комплексы имеют форму rS во всех грудных отведениях. Эти изменения могут быть связаны с гипертрофией правого желудочка [14] или гипертрофией левого желудочка в сочетании с резким поворотом сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси [12]. Аналогичное снижение воль­тажа зубца г наблюдается также в некоторых случаях при рубцовых изменениях передней и боковой стенок левого желудочка. Среди обследованных нами больных было 6 человек, на ЭКГ которых имелись данные изменения.

Во всех случаях методика интегральной топографии позволила уточнить характер указанных изменений.

ВЫВОДЫ

1. Степень поражения сердца по данным ЭКГ и интегральной топографии у боль­ных хронической пневмонией находится в прямой зависимости от стадии заболевания.
2. Анализ электрической активности миокарда, проведенный по данным интеграль­ной топографии, дает большую информацию о ранних стадиях гипертрофии правых отделов сердца, чем обычное ЭКГ-исследование.
3. Метод топографического обследования значительно повышает возможность выявления сочетанной гипертрофии обоих желудочков.

Изучение распределения электрических потенциалов сердца с помощью инте­гральных топограмм позволяет выявить очаговые изменения миокарда у больных,, имеющих сопутствующую коронарную патологию, когда эти изменения не попадают в зону регистрации обычных грудных отведений ЭКГ.