Глюкокортикоидная функция надпочечников при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Аннотация

Литературные данные о функциональном состоянии коры надпочеч­ников как эндокринном звене патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки крайне противоречивы.

Полный текст

Литературные данные о функциональном состоянии коры надпочеч­ников как эндокринном звене патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки крайне противоречивы. По мнению одних авторов [3, 4, 5], у больных язвенной болезнью уровень экскреции стероидных гормонов понижен, другие же [1, 2, 6] наблюдали при язвенной болезни повышенный синтез надпочечниками кортикостерои­дов. Одна из причин противоположных точек зрения по данному вопро­су заключается в недостаточном разграничении отдельных сторон кортикостероидогенеза. Между тем в соответствии с дифференцирован­ным представлением о стероидогенезе следует строго разграничивать глюкокортикоидную, андрогенную и минералкортикоидную функции коры надпочечников, между которыми далеко не всегда обнаружи­вается прямая зависимость (Я. М. Милославский, А. Б. Виноградский, Н. А. Ардаматский).

Мы провели исследование глюкокортикоидной функции надпочечни­ков по содержанию в суточном количестве мочи суммарных и свобод­ных І7-ОКС по методу Портера — Силбера в модификации М. А. Креховой у 8 здоровых и 86 больных язвенной болезнью в стадии обостре­ния заболевания. У 14 больных процесс локализовался в желудке и у 72 — в двенадцатиперстной кишке. Все больные — мужчины в воз­расте 25—39 лет. Длительность заболевания-—от 5 до 10 лет.

Для суждения о наличных и потенциальных резервах глюкокорти­костероидогенеза была использована видоизмененная проба Цабхарта с внутримышечным введением 36 больным по 25 ед. АКТГ в течение 3 суток при ежедневной постановке пробы Торна по методу С. М. Бак­мана с параллельным определением экскреции с мочой 17-ОКС и уро­пепсиногена (по В. Н. Туголукову). При анализе функциональных резервов глюкокортикоидной функции надпочечников мы исходили из того, что у практически здоровых людей ответная реакция надпочеч­ников на введение им АКТГ характеризуется повышением содержания в моче 17-ОКС не менее чем в 1,5—2 раза. Всем больным внутримы­шечно вводили ганглиоблокирующий препарат фубромеган (по 1—2 мл 2% раствора 3—4 раза в сутки на протяжении 24—30 дней), после чего производили контрольное исследование 17-ОКС и уропепсиноге­на. Полученные результаты отражены в таблице.

Глюкокортикоидная функция надпочечников у больных язвенной болезнью (Р приведено по отношению к исходным данным)

Момент иссле­дования	Суммарные 17-ОКС, мг		Свободные 17-ОКС, мг		Процент сво­бодных 17-ОКС, мг		Проба Торна (степень сни­жения количе­ства эозинофи­лов, %)		Уропепсиноген,    мг/сутки
	M±m	Р	М±.т	Р	M±m	Р	М±m	Р	М±m	Р
До лечения	6,7±0,5		0,82±0,2		11,56±2,07				239 ±44
1-й день на­грузки АКТГ	8,4±1,4	>0,2	0,94±0,28	>0,5	9,44±1,57	>0,2	32,9±3,23		220 ±38	>0,5
2-й день	5,9±0,7	>0,5	0,52±0,09	>0,1	9,25 ±1,7	>0,2	25,67±2,82		209±34	>0,5
3-й день	3,4±0,45	<0,001	0,16±0,04	<0,005	5,01±1,11	<0,01	22,66±2,73	>0,05	205±31	>0,5
После лечения	4,9±0,4	<0,01	0,27±0,05	<0,01	6,27±1,13	<0,05		<0,02	127±27	<0,05

Спонтанная экскреция суммарных и свободных 17-ОКС У больных язвенной болезнью составила соответственно 6,7±0,5 и 0,82±0,2 мг, что значительно выше (Р<0,005), чем у здоровых (3,32±0,5 и 0,1± ±0,02 мг). Согласно распределению больных в зависимости от уровня глюкокортикоидной активности надпочечников, у 64 человек было обнаружено повышенное выделение суммарных, а у 78 — свободных 17-ОКС. Процентное отношение свободных 17-ОКС к суммарным у больных достигало высоких цифр по сравнению с нормой (соответ­ственно 11,56±2,07 и 3,1 ±0,54%). Как следует из приведенных данных, обострение язвенной болезни сопровождается большим увеличением содержания в моче свободных, чем суммарных 17-ОКС.

Нами установлено, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как правило, усилена спонтанная экскреция как суммарных. (62), так и свободных 17-ОКС (68). В то же время при язвенной болезни желудка наблюдается повышенная экскреция свободных 17-ОКС при нормальном выделении суммарных. Это свидетельствует об усиленной глюкокортикоидной активности надпочечников при дуоде­нальной локализации язвы и нормальной продукции глюкостероидов при язвенной болезни желудка. Отличительной особенностью послед­ней является высокая экскреция только свободных 17-ОКС, что может быть обусловлено нарушением связывания глюкостероидных гормонов глюкуроновой кислотой в печеночных клетках.

Повышение продукции глюкокортикоидов у наблюдаемых больных сопровождалось резким увеличением протеолитической активности мочи. Высокие цифры уропепсиногена (239±44 мг), значительно пре­восходящие нормальные его значения, подтверждают повышенную при язвенной болезни спонтанную секрецию надпочечниками гормонов кор­тизонового ряда.

АКТГ-стимуляция больных язвенной болезнью сопровождалась недостоверным (Р>0,2) повышением в суточной моче как суммарных (8,4± 1,4 мг), так и свободных 17-ОКС (0,94 ±0,28 мг). Отрицательная реакция выделения 17-ОКС с мочой в ответ на однократную нагрузку АКТГ предполагает истощение наличных резервов надпочечников в отношении продукции глюкокортикостероидных гормонов. На 2-й день АКТГ-стимуляции больных язвенной болезнью также не отмечалось существенных изменений в экскреции суммарных и свободных 17-ОКС. Достоверное снижение выделения 17-ОКС, вместо должного повыше­ния, на 3-и сутки введения больным АКТГ (парадоксальная реакция) свидетельствует о резкой недостаточности при язвенной болезни потен­циальных резервов глюкокортикоидной функции надпочечников.

В 1-й день постановки пробы Торна отмечалось недостаточное в процентном отношении понижение количества эозинофилов в крови больных язвенной болезнью (на 32,9±3,23%). Неадекватное уменьше­ние числа эозинофилов обнаружено и на 2-й день стимуляции больных АКТГ (на 25,67—2,82%). Подобная же закономерность недостаточно­го эозинопенического эффекта наблюдалась и на 3-й день (Р<0,02) введения больным АКТГ (на 22,66±2,73%). Как видно, наиболее низкий процент эозинопенического действия АКТГ отмечался на 3-и сутки АКТГ-стимуляции больных. Незначительное эозинопеническое действие АКТГ на протяжении всего периода исследования—умень­шение числа эозинофилов крови больных менее чем на 50% относи­тельно их исходного количества — служит указанием на истощение при язвенной болезни наличных и, в большей мере, потенциальных резер­вов глюкокортикостероидогенеза. Как видно, проба Торна, выявляя путем АКТГ-стимуляции лишь резервные возможности глюкокортико­идной функции надпочечников, не отражает спонтанный уровень секре­ции стероидных гормонов. Поэтому следует подходить с осторожностью к результатам исследований, в которых проба Торна исполь­зуется для заключения о спонтанной продукции глюкокортикоидов.

Определение суточного выделения уропепсиногена в ответ на на­грузку АКТГ у наблюдаемых больных не выявило должного увеличе­ния протеолитической активности мочи (табл. 1). Отсутствие повыше­ния экскреции уропепсиногена на введение АКТГ больным подтверж­дает истощение при язвенной болезни функциональных резервов синтеза глюкокортикостероидов.

Исследование резервных возможностей глюкостероидной функции надпочечников в зависимости от месторасположения язвы показало, что при желудочной локализации язвы, в отличие от дуоденальной, в ответ на первоначальное введение АКТГ у всех больных реакция над­почечников была нормальной. Однако па протяжении 2 и 3-го дней АКТГ-стимуляции этих же больных отмечалась отрицательная реакция выделения 17-ОКС и уропепсиногена. Полученные данные предпола­гают сохранение при язвенной болезни желудка наличных и отсут­ствие потенциальных резервов глюкокортикоидной функции надпочеч­ников.

Представленные результаты позволяют считать, что в период обо­стрения язвенной болезни пучковая зона коркового слоя надпочечни­ков функционирует на пределе своих возможностей, следствием чего является усиленный синтез глюкокортикоидов. Повышенная спонтанная продукция глюкостероидных гормонов приводит к скрыто протекающей недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников, что про­является истощением ее наличных и потенциальных резервов. Отрица­тельную и парадоксальную реакцию экскреции глюкокортикоидов на трехдневную нагрузку АКТГ следует рассматривать как результат нарушения при язвенной болезни функциональных взаимоотношений гипофизарно-адреналовой системы по типу усиленного синтеза перед­ней долей гипофиза адренокортикотропного гормона.

В результате курсового лечения больных язвенной болезнью фубромеганом спонтанная экскреция свободных (0,27±0,05 мг) и суммарных (4,9±0,4 мг) 17-ОКС, а также процентное отношение свободных 17-ОКС к суммарным (6,27 ± 1,13%) достигли показателей, статисти­чески не отличающихся от нормы. Параллельно снижению глюкосте­роидной активности надпочечников отмечалось достоверное уменьшение у больных экскреции уропепсиногена (до 127±27 мг). Отчетливая нормализация спонтанного выделения суммарных 17-ОКС, наступив­шая по окончании лечения больных, обусловлена угнетающим влия­нием фубромегана на продукцию надпочечниками глюкокортикоидных гормонов. Блокирующее действие фубромегана на глюкокортикоидную функцию надпочечников наиболее рельефно проявлялось при усилен­ной ее активности. Напротив, исходно нормальная продукция глюко­кортикоидов, наблюдаемая при желудочной локализации язвы, не претерпела существенных изменений в результате лечения больных язвенной болезнью фубромеганом. Несколько реже обнаруживаемое снижение свободных, чем суммарных 17-ОКС является указанием на стойкое нарушение при язвенной болезни процессов печеночного мета­болизма глюкостероидов.

Таким образом, у больных язвенной болезнью отмечается скрыто протекающая недостаточность глюкокортикоидной функции надпочеч­ников, обусловленная усиленной спонтанной секрецией глюкостероид­ных гормонов. В этом отношении ганглиоблокирующий препарат фубромеган, устраняя неадекватно повышенную спонтанную продукцию глюкокортикоидов, является патогенетическим средством в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.