On the surgical treatment of lumbar osteochondrosis

Abstract

Until now, there is no specific scheme of indications for surgical treatment of patients with osteochondrosis. The study of the clinical picture of the disease in more than 200 patients and the comparison of the obtained data with the operational findings allowed us to propose a working classification of osteochondrosis of the lumbar spine, on the basis of which indications for conservative and surgical therapy can be formulated.

Full Text

До настоящего времени нет конкретной схемы показаний к хирургическому лече­нию больных остеохондрозом. Изучение клинической картины заболевания более чем у 200 больных и сопоставление полученных данных с операционными находками позволили нам предложить рабочую классификацию остеохондроза поясничного отдела позвоночника, на основе которой могут быть сформулированы показания к консерва­тивной и хирургической терапии.

В течении болезни выделены четыре стадии (или периода).

Первая стадия — дискогенная, или вертебральная — характеризуется симптомами раздражения нервных окончаний суставно-связочного аппарата позвоночника. Иногда в процесс вовлекаются экстрадуральные порции корешков, прилежащих к заинтере­сованным дискам. Отмечается большая динамичность субъективных и объективных симптомов. Отсутствуют признаки стойких выпадений функций нервных элементов. В клинической картине заболевания ведущим является вертебральный синдром. Патоморфологически этой стадии, по-видимому, соответствуют начальные проявления остеохондроза: снижение эластичности тканей диска, образование трещин в фиброзном кольце, мигрирующее выпячивание элементов диска.

Для второй стадии — монорадикулярной — типичны симптомы поражения экстра­дуральных порций одного, реже двух спинномозговых нервов, смежных с заинтересо­ванным диском. В клинической картине заболевания преобладает корешковый синдром, вертебральный и вегетативный менее выражены. Этой стадии свойственна дерматомная локализация боли, относительно стойкие выпадения рефлексов и расстройства чувстви­тельности. Патоморфологически ей соответствуют фиксированная грыжа или стойкое пролабирование элементов межпозвонковых дисков. Редко встречаются мигрирующие выбухания задних отделов фиброзных колец и ущемления нервов в межпозвонковых отверстиях. Наблюдаются реактивные изменения со стороны суставно-связочного аппарата позвоночника: деформации рентгенологических углов тел позвонков, сустав­ных отростков и гипертрофия желтых связок.

Третья стадия — полирадикулярная — отличается вовлечением в процесс экстра- и интрадуральных порций нескольких спинальных корешков, на фоне которых выявля­ются более глубокие выпадения функций одного или двух из них, обычно смежных с пораженным диском. Заболевание на этом этапе приобретает хроническое течение. Патоморфологически указанной стадии соответствуют глубокие дегенеративно-дистро­фические и реактивные изменения. Трещины и разрывы пронизывают всю толщу фиброзного кольца. Фрагменты диска выходят за его пределы, располагаются под задней продольной связкой, нередко перфорируют последнюю и проникают в эпиду­ральное пространство. Пульпозное ядро полностью разрушается. Часты вторичные изменения в экстрадуральных порциях корешков, оболочках спинного Мозга, суставно- связочном аппарате позвоночника: эпидурит, арахноидит, сублюксация тел позвонков, артроз, гипертрофия связок.

Четвертая стадия — каудальная компрессия (каудальный синдром) — клинически характеризуется грубыми неврологическими расстройствами, указывающими на пора­жение значительной части или всех корешков конского хвоста (парезы, параличи стоп, нарушения функций органов таза и т. п.). Патоморфологические изменения те же, что и при третьей стадии, только размеры внедрившегося в позвоночный канал фрагмента диска превышают величину существующего на этом уровне резервного пространства.

Указанная последовательность развития клинической картины заболевания не является абсолютной. В особенности это касается каудального синдрома, который иногда возникает на фоне второй — монорадикулярной стадии.

Анализ клинических наблюдений показывает, что все больные с первой и большин­ство со второй стадиями заболевания не нуждаются в хирургической помощи. Консер­вативная терапия этих групп дает стойкие положительные результаты. Основным принципом терапии является создание разгрузки пораженному отделу позвоночника.

Практически неэффективна консервативная терапия больных с третьей — полиради­кулярной стадией заболевания, у них удается лишь получить кратковременное субъек­тивное улучшение.

Хирургическая помощь крайне необходима больным с клинической картиной кау­дального синдрома и должна предприниматься в ургентном порядке. Промедление с оперативным вмешательством чревато развитием грозных осложнений.