Об оперативном лечении поясничного остеохондроза

Аннотация

До настоящего времени нет конкретной схемы показаний к хирургическому лече­нию больных остеохондрозом. Изучение клинической картины заболевания более чем у 200 больных и сопоставление полученных данных с операционными находками позволили нам предложить рабочую классификацию остеохондроза поясничного отдела позвоночника, на основе которой могут быть сформулированы показания к консерва­тивной и хирургической терапии.

Полный текст

В течении болезни выделены четыре стадии (или периода).

Первая стадия — дискогенная, или вертебральная — характеризуется симптомами раздражения нервных окончаний суставно-связочного аппарата позвоночника. Иногда в процесс вовлекаются экстрадуральные порции корешков, прилежащих к заинтере­сованным дискам. Отмечается большая динамичность субъективных и объективных симптомов. Отсутствуют признаки стойких выпадений функций нервных элементов. В клинической картине заболевания ведущим является вертебральный синдром. Патоморфологически этой стадии, по-видимому, соответствуют начальные проявления остеохондроза: снижение эластичности тканей диска, образование трещин в фиброзном кольце, мигрирующее выпячивание элементов диска.

Для второй стадии — монорадикулярной — типичны симптомы поражения экстра­дуральных порций одного, реже двух спинномозговых нервов, смежных с заинтересо­ванным диском. В клинической картине заболевания преобладает корешковый синдром, вертебральный и вегетативный менее выражены. Этой стадии свойственна дерматомная локализация боли, относительно стойкие выпадения рефлексов и расстройства чувстви­тельности. Патоморфологически ей соответствуют фиксированная грыжа или стойкое пролабирование элементов межпозвонковых дисков. Редко встречаются мигрирующие выбухания задних отделов фиброзных колец и ущемления нервов в межпозвонковых отверстиях. Наблюдаются реактивные изменения со стороны суставно-связочного аппарата позвоночника: деформации рентгенологических углов тел позвонков, сустав­ных отростков и гипертрофия желтых связок.

Третья стадия — полирадикулярная — отличается вовлечением в процесс экстра- и интрадуральных порций нескольких спинальных корешков, на фоне которых выявля­ются более глубокие выпадения функций одного или двух из них, обычно смежных с пораженным диском. Заболевание на этом этапе приобретает хроническое течение. Патоморфологически указанной стадии соответствуют глубокие дегенеративно-дистро­фические и реактивные изменения. Трещины и разрывы пронизывают всю толщу фиброзного кольца. Фрагменты диска выходят за его пределы, располагаются под задней продольной связкой, нередко перфорируют последнюю и проникают в эпиду­ральное пространство. Пульпозное ядро полностью разрушается. Часты вторичные изменения в экстрадуральных порциях корешков, оболочках спинного Мозга, суставно- связочном аппарате позвоночника: эпидурит, арахноидит, сублюксация тел позвонков, артроз, гипертрофия связок.

Четвертая стадия — каудальная компрессия (каудальный синдром) — клинически характеризуется грубыми неврологическими расстройствами, указывающими на пора­жение значительной части или всех корешков конского хвоста (парезы, параличи стоп, нарушения функций органов таза и т. п.). Патоморфологические изменения те же, что и при третьей стадии, только размеры внедрившегося в позвоночный канал фрагмента диска превышают величину существующего на этом уровне резервного пространства.

Указанная последовательность развития клинической картины заболевания не является абсолютной. В особенности это касается каудального синдрома, который иногда возникает на фоне второй — монорадикулярной стадии.

Анализ клинических наблюдений показывает, что все больные с первой и большин­ство со второй стадиями заболевания не нуждаются в хирургической помощи. Консер­вативная терапия этих групп дает стойкие положительные результаты. Основным принципом терапии является создание разгрузки пораженному отделу позвоночника.

Практически неэффективна консервативная терапия больных с третьей — полиради­кулярной стадией заболевания, у них удается лишь получить кратковременное субъек­тивное улучшение.

Хирургическая помощь крайне необходима больным с клинической картиной кау­дального синдрома и должна предприниматься в ургентном порядке. Промедление с оперативным вмешательством чревато развитием грозных осложнений.