Этиология и профилактика шеечно-влагалищных свищей

Аннотация

Шеечно-влагалищные свищи формируются на фоне различных повреждений шейки матки, в том числе и ее центральных разрывов. Хотя эти фистулы встречаются относительно редко, однако они могут приводить к серьезным последствиям — недонашиванию беременности, воспалению придатков матки, бесплодию. Несомненно, что профилакти­ка возникновения этих свищей, которой в литературе уделено мало вни­мания, позволит значительно уменьшить число таких больных.

Полный текст

Причины возникновения свищей мы выясняли на основании не толь­ко анамнеза, но и объективных данных.

У всех наблюдавшихся нами больных свищи имели только акушер­скую этиологию. Инструментально-травматическая причина их возник­новения (78,7% больных) преобладала над спонтанной (см. табл.).

Причины возникновения свищей	Число больных
	абс.	%
Аборты внебольничные	176	68,2
больничные	27	10,5
самопроизвольные	8	3,1
Осложнения в родах и после них	19	7,3
Причины не установлены	28	10,9
Всего	258	100

Для профилактики шеечно-влагалищных свищей наибольший врачеб­ный интерес представляют те женщины, у которых причиной образова­ния свища явился не внебольничный аборт (ибо механизм возникнове­ния здесь сравнительно прост и меры профилактики известны), а те больные, у которых этиологическим факторам явились повреждения шейки матки как во время спонтанного аборта и родов, так и при про­изводстве искусственного и борта в больничных условиях. Они были у 54 (20,9%) больных.

Из 27 женщин, у которых свищи возникли в результате искусствен­ного аборта, произведенного в медицинских учреждениях, 23 были первобеременными. Из этих 27 больных у 8 искусственный аборт был произведен по медицинским показаниям при беременности свыше 12 не­дель. Среди них у 5 женщин центральные разрывы задней стенки шейки матки возникли после заоболочечного вливания жидкости. Один из них произошел в клинике I ЛМИ в 1954 г. при врачебном наблюде­нии у первобеременной 19 лет (беременность 16 недель), имевшей явные признаки инфантилизма. Через 30 часов после вливания вслед за сильными схваткообразными болями последовал выкидыш. При осмотре наружный маточный зев пропускал палец, а в заднем своде обнаружено свежее раневое отверстие (центральный разрыв шейки), свободно пропускавшее 3 пальца. Через месяц сформировался шеечно­влагалищный свищ. Никаких затруднений при выполнении заоболочеч­ного вливания не было. Поэтому можно предположить, что централь­ный разрыв шейки матки возник вследствие ригидности дистального отдела шейки на почве инфантилизма. У части же других больных механизм разрыва, по-видимому, был двояким: неглубокая травма шей­ки матки при расширении цервикального канала и разрыв шейки в этом месте наименьшего сопротивления под влиянием изгоняемого плодного яйца при ригидном наружном зеве. При искусственном же больничном аборте ранних сроков инструментально-травматическая причина повреждения шейки матки несомненна. Важным признаком инструментально-травматического повреждения является его локализа­ция чаще на боковой стенке шейки, в то время как самопроизвольный центральный разрыв шейки возникает, как правило, на задней стенке. Имеет значение и форма повреждения шейки или шеечно-влагалищного свища: продольное расположение или неправильная форма свидетель­ствуют скорее об инструментально-травматической причине, а попереч­ное расположение или круглая форма—о самопроизвольном возник­новении.

Благоприятным фоном для инструментально-травматической, соче­танной и самопроизвольной причин развития подобных повреждений является инфантилизм, встретившийся у 3/4 больных.

На нашем материале спонтанное возникновение центральных раз­рывов шейки матки после аборта с формированием шеечно-влагалищ­ных свищей было у 8 больных. У всех женщин самопроизвольные абор­ты были поздними (свыше 12 недель), причем у 6 имелись признаки инфантилизма, которому придается большое значение в возникновении центральных разрывов шейки (гиперантефлексия матки, узкая неподат­ливая шейка). Возникновение самопроизвольных разрывов при выкиды­шах сроком более 12 недель объясняется началом формирования ниж­него сегмента матки, который и является местом наименьшего сопро­тивления.

У 19 женщин свищи сформировались после родов. 10 свищей яви­лось следствием самой частой и простой причины—неполного заживле­ния зашитых типичных разрывов шейки матки. У остальных женщин была более редкая причина — самопроизвольное образование централь­ных разрывов шейки во время родов. У всех беременность была первой, многие были пожилыми или «старыми» первородящими и имели признаки инфантилизма. Несомненно, что последний является благо­приятным фоном для возникновения не только центральных, но и любых разрывов шейки матки. У 28 больных причины возникновения свищей оказались неясными.

Одной из редких причин возникновения шеечно-влагалищных сви­щей служат частичные циркулярные отрывы влагалищной части шейки матки во время родов.

Разобрав этиологию и механизм возникновения шеечно-влагалищ­ных свищей, перейдем к мерам их профилактики.

1. При производстве операции искусственного аборта на ранних сро­ках беременности следует педантично соблюдать правила выскабливания, особенно у первобеременных женщин с признаками инфантилизма; при поздних же сроках (консервативные методы — метрейриз, заоболочечное вливание) необходимо, помимо этого, в течение аборта, особен­но в его конце, при наличии сильных, болезненных схваток, произвести внутреннее исследование. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки обычно предшествует картина так называемого «шеечного аборта». Если плодное яйцо не в силах преодолеть сопротив­ление ригидного наружного зева, то оно разрывает заднюю стенку шейки. Во избежание этого при шеечном аборте проводят следующие мероприятия: инъекции спазмолитиков (атропин, ношпа, промедол и др.), новокаина, обкалывание шейки матки лидазой, расширение дистальной части шейки матки расширителями Гегара.
2. При спонтанном аборте (обычно в поздние сроки беременности), как и при позднем аборте по медицинским показаниям, надо активно следить за течением аборта и в случае необходимости проводить те же мероприятия.
3. Во время родов и после них «у старых» и пожилых первородящих женщин, особенное признаками инфантилизма, а также у повторнобере­менных с наличием в анамнезе различных операций на шейке матки и искусственных абортов надлежит внимательно следить за раскрытием наружного маточного зева. При непрогрессировании раскрытия следует применить спазмолитики, введение лидазы, пальцевого расширения наружного зева, а в крайнем случае—его насечки. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки, как и при самопро­извольном аборте поздних сроков, предшествует картина угрожающего разрыва: наружный маточный зев смещается спереди, задняя стенка баллонообразно увеличенной шейки выпячивается и истончается. Нали­чие типичных, продольных разрывов шейки матки требует тщательного соблюдения всех правил их зашивания.

Необходима всесторонняя борьба с абортом, как с главным источ­ником возникновения шеечно-влагалищных свищей.