Etiology and prevention of cervico-vaginal fistulas

Abstract

Cervico-vaginal fistulas are formed against the background of various damages of the cervix, including its central ruptures. Although these fistulas are relatively rare, they can lead to serious consequences - miscarriage, inflammation of the uterine appendages, infertility. There is no doubt that the prevention of these fistulas, which has received little attention in the literature, will significantly reduce the number of such patients.

Full Text

Шеечно-влагалищные свищи формируются на фоне различных повреждений шейки матки, в том числе и ее центральных разрывов. Хотя эти фистулы встречаются относительно редко, однако они могут приводить к серьезным последствиям — недонашиванию беременности, воспалению придатков матки, бесплодию. Несомненно, что профилакти­ка возникновения этих свищей, которой в литературе уделено мало вни­мания, позволит значительно уменьшить число таких больных.

Причины возникновения свищей мы выясняли на основании не толь­ко анамнеза, но и объективных данных.

У всех наблюдавшихся нами больных свищи имели только акушер­скую этиологию. Инструментально-травматическая причина их возник­новения (78,7% больных) преобладала над спонтанной (см. табл.).

Причины возникновения свищей	Число больных
	абс.	%
Аборты внебольничные	176	68,2
больничные	27	10,5
самопроизвольные	8	3,1
Осложнения в родах и после них	19	7,3
Причины не установлены	28	10,9
Всего	258	100

Для профилактики шеечно-влагалищных свищей наибольший врачеб­ный интерес представляют те женщины, у которых причиной образова­ния свища явился не внебольничный аборт (ибо механизм возникнове­ния здесь сравнительно прост и меры профилактики известны), а те больные, у которых этиологическим факторам явились повреждения шейки матки как во время спонтанного аборта и родов, так и при про­изводстве искусственного и борта в больничных условиях. Они были у 54 (20,9%) больных.

Из 27 женщин, у которых свищи возникли в результате искусствен­ного аборта, произведенного в медицинских учреждениях, 23 были первобеременными. Из этих 27 больных у 8 искусственный аборт был произведен по медицинским показаниям при беременности свыше 12 не­дель. Среди них у 5 женщин центральные разрывы задней стенки шейки матки возникли после заоболочечного вливания жидкости. Один из них произошел в клинике I ЛМИ в 1954 г. при врачебном наблюде­нии у первобеременной 19 лет (беременность 16 недель), имевшей явные признаки инфантилизма. Через 30 часов после вливания вслед за сильными схваткообразными болями последовал выкидыш. При осмотре наружный маточный зев пропускал палец, а в заднем своде обнаружено свежее раневое отверстие (центральный разрыв шейки), свободно пропускавшее 3 пальца. Через месяц сформировался шеечно­влагалищный свищ. Никаких затруднений при выполнении заоболочеч­ного вливания не было. Поэтому можно предположить, что централь­ный разрыв шейки матки возник вследствие ригидности дистального отдела шейки на почве инфантилизма. У части же других больных механизм разрыва, по-видимому, был двояким: неглубокая травма шей­ки матки при расширении цервикального канала и разрыв шейки в этом месте наименьшего сопротивления под влиянием изгоняемого плодного яйца при ригидном наружном зеве. При искусственном же больничном аборте ранних сроков инструментально-травматическая причина повреждения шейки матки несомненна. Важным признаком инструментально-травматического повреждения является его локализа­ция чаще на боковой стенке шейки, в то время как самопроизвольный центральный разрыв шейки возникает, как правило, на задней стенке. Имеет значение и форма повреждения шейки или шеечно-влагалищного свища: продольное расположение или неправильная форма свидетель­ствуют скорее об инструментально-травматической причине, а попереч­ное расположение или круглая форма—о самопроизвольном возник­новении.

Благоприятным фоном для инструментально-травматической, соче­танной и самопроизвольной причин развития подобных повреждений является инфантилизм, встретившийся у 3/4 больных.

На нашем материале спонтанное возникновение центральных раз­рывов шейки матки после аборта с формированием шеечно-влагалищ­ных свищей было у 8 больных. У всех женщин самопроизвольные абор­ты были поздними (свыше 12 недель), причем у 6 имелись признаки инфантилизма, которому придается большое значение в возникновении центральных разрывов шейки (гиперантефлексия матки, узкая неподат­ливая шейка). Возникновение самопроизвольных разрывов при выкиды­шах сроком более 12 недель объясняется началом формирования ниж­него сегмента матки, который и является местом наименьшего сопро­тивления.

У 19 женщин свищи сформировались после родов. 10 свищей яви­лось следствием самой частой и простой причины—неполного заживле­ния зашитых типичных разрывов шейки матки. У остальных женщин была более редкая причина — самопроизвольное образование централь­ных разрывов шейки во время родов. У всех беременность была первой, многие были пожилыми или «старыми» первородящими и имели признаки инфантилизма. Несомненно, что последний является благо­приятным фоном для возникновения не только центральных, но и любых разрывов шейки матки. У 28 больных причины возникновения свищей оказались неясными.

Одной из редких причин возникновения шеечно-влагалищных сви­щей служат частичные циркулярные отрывы влагалищной части шейки матки во время родов.

Разобрав этиологию и механизм возникновения шеечно-влагалищ­ных свищей, перейдем к мерам их профилактики.

1. При производстве операции искусственного аборта на ранних сро­ках беременности следует педантично соблюдать правила выскабливания, особенно у первобеременных женщин с признаками инфантилизма; при поздних же сроках (консервативные методы — метрейриз, заоболочечное вливание) необходимо, помимо этого, в течение аборта, особен­но в его конце, при наличии сильных, болезненных схваток, произвести внутреннее исследование. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки обычно предшествует картина так называемого «шеечного аборта». Если плодное яйцо не в силах преодолеть сопротив­ление ригидного наружного зева, то оно разрывает заднюю стенку шейки. Во избежание этого при шеечном аборте проводят следующие мероприятия: инъекции спазмолитиков (атропин, ношпа, промедол и др.), новокаина, обкалывание шейки матки лидазой, расширение дистальной части шейки матки расширителями Гегара.
2. При спонтанном аборте (обычно в поздние сроки беременности), как и при позднем аборте по медицинским показаниям, надо активно следить за течением аборта и в случае необходимости проводить те же мероприятия.
3. Во время родов и после них «у старых» и пожилых первородящих женщин, особенное признаками инфантилизма, а также у повторнобере­менных с наличием в анамнезе различных операций на шейке матки и искусственных абортов надлежит внимательно следить за раскрытием наружного маточного зева. При непрогрессировании раскрытия следует применить спазмолитики, введение лидазы, пальцевого расширения наружного зева, а в крайнем случае—его насечки. Наступлению центрального разрыва задней стенки шейки матки, как и при самопро­извольном аборте поздних сроков, предшествует картина угрожающего разрыва: наружный маточный зев смещается спереди, задняя стенка баллонообразно увеличенной шейки выпячивается и истончается. Нали­чие типичных, продольных разрывов шейки матки требует тщательного соблюдения всех правил их зашивания.

Необходима всесторонняя борьба с абортом, как с главным источ­ником возникновения шеечно-влагалищных свищей.