Пневмографическая диагностика некоторых заболеваний спинного мозга и позвоночника

Аннотация

Топическая диагностика заболеваний спинного мозга и позвоночника нередко пред­ставляет определенные трудности. Пневмографический метод исследования субарахно­идального пространства спинного мозга был предложен Денди в 1919 г. В нашей стране его начали применять сравнительно недавно, после известных работ М. В. Цывкина [1-6].

Полный текст

В настоящей работе анализируются результаты пневмографических исследований 174 больных с различными поражениями позвоночника и спинного мозга. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован оперативными вмешательствами, что позволяет нам высказать некоторые соображения в отношении разрешающей способности данного метода.

Характер заболеваний и их локализация представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характер заболеваний	Число наблюде­ний	Локализация процесса
		шейный отдел	грудной отдел	поясничный отдел
Опухоли спинного мозга и кореш­ков	37	7	19	11
Спинальный арахноидит	10	1	6	3
Гемангиома позвоночника	3		3
Эхинококк позвоночника	1		1	3
Холестеатома	3
Дисплазии:
а) сирингомиелия	2	2
б) платибазия	1	1
в) деформация Клиппель-Фейля	1	1
Остеохондроз позвоночника, ослож­ненный задними грыжами дисков
	116	3	2	111
Всего	174	15	31	128

Для удобства анализа пневмографических изменений мы разделили всех больных на группы в зависимости от локализации компремирующего процесса по отношению к спинному мозгу, его корешкам и оболочкам (табл. 2).

Таблица 2

[Характер компрессии	Локализация процесса			Всего
	шейный отдел	Грудной отдел	пояснич­ный отдел
Интрамедуллярная	5	4	4	13
Экстрамедуллярная	5	21	13	39
Экстрадуральная	5	6	111	122

Наиболее убедительные пневмографические данные удается получить при полном механическом блоке субарахноидального пространства. В этих случаях четко контурируется вершина столба газа с типичными очертаниями, зависящими от характера патологического процесса, его отношений к спинному мозгу и оболочкам.

При интрамедуллярной компрессии спинной мозг веретенообразно расширен, на фасной пневмограмме отмечается плавное сужение столба газа у полюса объемного процесса или перерыв его при полном механическом блоке, на профильной пневмограм­ме — узкая клиновидная тень между спинным мозгом и оболочкой в переднем или заднем субарахноидальных пространствах (рис. 1).

При экстрамедуллярной субдуральной компрессии на фасной пневмограмме изо­бражение столба газа прерывается у полюса опухоли, при частичном механическом блоке можно видеть дефект наполнения, который по размерам соответствует протяжен­ности опухоли, иногда в этих случаях заметна суженная полоска газа, огибающая механическое препятствие. На профильной рентгенограмме виден перерыв столба газа и смещение его вершины к вентральной или дорзальной стенкам позвоночного канала. В отличие от интрамедуллярной компрессии вершина столба газа не имеет вытянутой клиновидной формы и постепенного сужения. Следует отметить, что дифференциальная диагностика интра- и экстрамедуллярной компрессии на основании данных пневмомие­лографии не всегда возможна в связи с нередким отсутствием четких пневмографических различий при них.

Субдурально расположенные объемные процессы в поясничной области сопровож­даются наиболее демонстративными пневмографическими изменениями, по-видимому, в связи с наличием здесь значительного резервного пространства. При контрастирова­нии последнего отчетливо видны границы столба газа выше или ниже механического препятствия, кроме того, нередко удается рассмотреть соответствующие полюса объем­ного образования.

При спинальных арахноидитах пневмографическая, картина несколько иная. У полюса слипчивого процесса газ распределяется неравномерно, нередко он виден отдель­ными островками. Контуры столба газа неровные, иногда в виде нескольких «языков».

Пневмографические данные при экстрадуральной компрессии на протяжении спин­ного мозга (дисплазия, гемангиома, эхинококк и др.) принципиально не отличаются от характерных для экстрамедуллярного сдавления. Однако нередко присоединяющиеся реактивные изменения оболочек спинного мозга распространяются далеко за границы механической компрессии, обусловленной основным процессом. В этих случаях пневмо­графические данные соответствуют изменениям, типичным для спинальных арахно­идитов. 

Значительной группе больных пневмографическое исследование производилось с целью диагностики остеохондроза позвоночника, осложненного задними грыжевыми выпячиваниями дисков. Как известно, задние грыжи дисков располагаются в эпиду­ральном пространстве, следовательно, вне контрастируемой полости. В связи с этим удается выявить лишь те из них, которые деформируют твердую мозговую оболочку.

Наиболее достоверные пневмографические данные получаются при расположении грыжевых выпячиваний близко к средней линии передней стенки позвоночного канала (срединные и парамедиальные). Срединные грыжи даже небольших размеров недоста­точно хорошо контурируются на профильных пневмограммах. В -области локализации грыжи, соответственно уровню межпозвонкового диска, вентральная стенка дурального мешка оттеснена выпячиванием кзади (рис. 2). На фасной пневмограмме удается видеть срединные грыжи лишь значительных размеров, когда последние блокируют субарах­ноидальное пространство. В этих случаях столб газа обрывается на уровне механи­ческого блока. Парамедиальные грыжи с большей достоверностью выявляются на фасных пневмограммах. На уровне расположения выпячивания видна полулунная деформация боковой стенки дурального мешка (рис. 3). Значительно сложнее с по­мощью пневмографической методики обнаружить грыжевые выпячивания, расположен­ные в боковых отделах позвоночного канала (боковые грыжи), так как последние, имея сравнительно небольшие размеры, не деформируют прилежащие отделы твердой мозговой оболочки, а следовательно, остаются за пределами разрешающей способности метода. Вместе с тем грыжи этой локализации встречаются примерно в 20% наблю­дений.

Диагностические затруднения возникают также при одновременном поражении нескольких смежных дисков, когда верхняя по уровню грыжа сопровождается механи­ческим блоком подпаутинного пространства. В этом случае газ не проходит в дисталь­ные отделы дурального мешка, и участки твердой мозговой оболочки, деформированные ниже расположенными грыжами, не выявляются.

У всех больных с субдурально расположенными патологическими процессами уро­вень поражения и границы по протяженности на основании пневмомиелограмм были установлены правильно, что подтверждено при оперативных вмешательствах. Из 22 больных с боковыми грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника у 17 они не были распознаны. В 3 наблюдениях из 12 при одновременном поражении нескольких соседних дисков пневмографически диагностированы лишь верхние выпячивания.

ВЫВОДЫ

1. Пневмографический метод контрастного исследования субарахноидального про­странства спинного мозга обладает высокой разрешающей способностью при выявлении патологических процессов, расположенных в подоболочечных пространствах или сопро­вождающихся выраженной экстрадуральной компрессией.
2. Необходимо чрезвычайно осторожно подходить к трактовке пневмографических данных при диагностике задних грыж межпозвонковых дисков, так как последние в силу некоторых особенностей топографии и взаимоотношений с твердой мозговой оболочкой нередко оказываются за границами разрешающих возможностей данного метода исследования.