Pneumographic diagnosis of certain diseases of the spinal cord and spine

Abstract

Topical diagnosis of diseases of the spinal cord and spine often presents certain difficulties. The pneumographic method for studying the subarachnoid space of the spinal cord was proposed by Dandy in 1919. In our country, it began to be used relatively recently, after the well-known works of MV Tsyvkin [1-6].

Full Text

Топическая диагностика заболеваний спинного мозга и позвоночника нередко пред­ставляет определенные трудности. Пневмографический метод исследования субарахно­идального пространства спинного мозга был предложен Денди в 1919 г. В нашей стране его начали применять сравнительно недавно, после известных работ М. В. Цывкина [1-6].

В настоящей работе анализируются результаты пневмографических исследований 174 больных с различными поражениями позвоночника и спинного мозга. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован оперативными вмешательствами, что позволяет нам высказать некоторые соображения в отношении разрешающей способности данного метода.

Характер заболеваний и их локализация представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характер заболеваний	Число наблюде­ний	Локализация процесса
		шейный отдел	грудной отдел	поясничный отдел
Опухоли спинного мозга и кореш­ков	37	7	19	11
Спинальный арахноидит	10	1	6	3
Гемангиома позвоночника	3		3
Эхинококк позвоночника	1		1	3
Холестеатома	3
Дисплазии:
а) сирингомиелия	2	2
б) платибазия	1	1
в) деформация Клиппель-Фейля	1	1
Остеохондроз позвоночника, ослож­ненный задними грыжами дисков
	116	3	2	111
Всего	174	15	31	128

Для удобства анализа пневмографических изменений мы разделили всех больных на группы в зависимости от локализации компремирующего процесса по отношению к спинному мозгу, его корешкам и оболочкам (табл. 2).

Таблица 2

[Характер компрессии	Локализация процесса			Всего
	шейный отдел	Грудной отдел	пояснич­ный отдел
Интрамедуллярная	5	4	4	13
Экстрамедуллярная	5	21	13	39
Экстрадуральная	5	6	111	122

Наиболее убедительные пневмографические данные удается получить при полном механическом блоке субарахноидального пространства. В этих случаях четко контурируется вершина столба газа с типичными очертаниями, зависящими от характера патологического процесса, его отношений к спинному мозгу и оболочкам.

При интрамедуллярной компрессии спинной мозг веретенообразно расширен, на фасной пневмограмме отмечается плавное сужение столба газа у полюса объемного процесса или перерыв его при полном механическом блоке, на профильной пневмограм­ме — узкая клиновидная тень между спинным мозгом и оболочкой в переднем или заднем субарахноидальных пространствах (рис. 1).

При экстрамедуллярной субдуральной компрессии на фасной пневмограмме изо­бражение столба газа прерывается у полюса опухоли, при частичном механическом блоке можно видеть дефект наполнения, который по размерам соответствует протяжен­ности опухоли, иногда в этих случаях заметна суженная полоска газа, огибающая механическое препятствие. На профильной рентгенограмме виден перерыв столба газа и смещение его вершины к вентральной или дорзальной стенкам позвоночного канала. В отличие от интрамедуллярной компрессии вершина столба газа не имеет вытянутой клиновидной формы и постепенного сужения. Следует отметить, что дифференциальная диагностика интра- и экстрамедуллярной компрессии на основании данных пневмомие­лографии не всегда возможна в связи с нередким отсутствием четких пневмографических различий при них.

Субдурально расположенные объемные процессы в поясничной области сопровож­даются наиболее демонстративными пневмографическими изменениями, по-видимому, в связи с наличием здесь значительного резервного пространства. При контрастирова­нии последнего отчетливо видны границы столба газа выше или ниже механического препятствия, кроме того, нередко удается рассмотреть соответствующие полюса объем­ного образования.

При спинальных арахноидитах пневмографическая, картина несколько иная. У полюса слипчивого процесса газ распределяется неравномерно, нередко он виден отдель­ными островками. Контуры столба газа неровные, иногда в виде нескольких «языков».

Пневмографические данные при экстрадуральной компрессии на протяжении спин­ного мозга (дисплазия, гемангиома, эхинококк и др.) принципиально не отличаются от характерных для экстрамедуллярного сдавления. Однако нередко присоединяющиеся реактивные изменения оболочек спинного мозга распространяются далеко за границы механической компрессии, обусловленной основным процессом. В этих случаях пневмо­графические данные соответствуют изменениям, типичным для спинальных арахно­идитов. 

Значительной группе больных пневмографическое исследование производилось с целью диагностики остеохондроза позвоночника, осложненного задними грыжевыми выпячиваниями дисков. Как известно, задние грыжи дисков располагаются в эпиду­ральном пространстве, следовательно, вне контрастируемой полости. В связи с этим удается выявить лишь те из них, которые деформируют твердую мозговую оболочку.

Наиболее достоверные пневмографические данные получаются при расположении грыжевых выпячиваний близко к средней линии передней стенки позвоночного канала (срединные и парамедиальные). Срединные грыжи даже небольших размеров недоста­точно хорошо контурируются на профильных пневмограммах. В -области локализации грыжи, соответственно уровню межпозвонкового диска, вентральная стенка дурального мешка оттеснена выпячиванием кзади (рис. 2). На фасной пневмограмме удается видеть срединные грыжи лишь значительных размеров, когда последние блокируют субарах­ноидальное пространство. В этих случаях столб газа обрывается на уровне механи­ческого блока. Парамедиальные грыжи с большей достоверностью выявляются на фасных пневмограммах. На уровне расположения выпячивания видна полулунная деформация боковой стенки дурального мешка (рис. 3). Значительно сложнее с по­мощью пневмографической методики обнаружить грыжевые выпячивания, расположен­ные в боковых отделах позвоночного канала (боковые грыжи), так как последние, имея сравнительно небольшие размеры, не деформируют прилежащие отделы твердой мозговой оболочки, а следовательно, остаются за пределами разрешающей способности метода. Вместе с тем грыжи этой локализации встречаются примерно в 20% наблю­дений.

Диагностические затруднения возникают также при одновременном поражении нескольких смежных дисков, когда верхняя по уровню грыжа сопровождается механи­ческим блоком подпаутинного пространства. В этом случае газ не проходит в дисталь­ные отделы дурального мешка, и участки твердой мозговой оболочки, деформированные ниже расположенными грыжами, не выявляются.

У всех больных с субдурально расположенными патологическими процессами уро­вень поражения и границы по протяженности на основании пневмомиелограмм были установлены правильно, что подтверждено при оперативных вмешательствах. Из 22 больных с боковыми грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника у 17 они не были распознаны. В 3 наблюдениях из 12 при одновременном поражении нескольких соседних дисков пневмографически диагностированы лишь верхние выпячивания.

ВЫВОДЫ

1. Пневмографический метод контрастного исследования субарахноидального про­странства спинного мозга обладает высокой разрешающей способностью при выявлении патологических процессов, расположенных в подоболочечных пространствах или сопро­вождающихся выраженной экстрадуральной компрессией.
2. Необходимо чрезвычайно осторожно подходить к трактовке пневмографических данных при диагностике задних грыж межпозвонковых дисков, так как последние в силу некоторых особенностей топографии и взаимоотношений с твердой мозговой оболочкой нередко оказываются за границами разрешающих возможностей данного метода исследования.