Объем оперативного вмешательства при кисте общего желчного протока

Аннотация

Киста холедоха представляет собой редкую аномалию желчных протоков. Первым эту патологию описал в 1723 г. Фатер, а в отечественной литературе — в 1898 г. М. И. Ростовцев. Размеры кистозно расширенного холедоха могут быть значительными, с голову человека и больше. А. А. Оглоблин (1927) описывает кисту, содержащую 7 л желчи.

Полный текст

Крайняя редкость этого страдания и часто невыраженная симптоматика ведут к тому, что киста холедоха практически не диагностируется до операции, с трудом распознается на операционном столе и окончательно определяется только на секции.

Типичная клиническая картина складывается из следующих симптомов: наличие опухоли в правом верхнем отделе живота; механическая желтуха, носящая чаще интермиттирующий характер; боли в правой половине живота. По И. М. Тальмаиу (1963) желтуха наблюдалась у 73% больных, боль у 65%, опухоль прощупывалась у 60%.

Большинство авторов считает операцией выбора наложение соустья между кистозным расширением общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой. И. М. Тальман (1963) считает обязательным удаление желчного пузыря, так как функция его будет нарушена из-за отсутствия сфинктера Одди. Успешное удаление кисты холедоха с последующим наложением анастомоза с тощей кишкой или желуд­ком описали М. А. Каляева (1954), А. Л. Фенелонов (1957), Я. М. Литвак (1964).

Экстирпация больших врожденных кист холедоха в детском возрасте, на наш взгляд, сопряжена с риском для жизни. Забрюшинное расположение кисты, интим­ное сращение с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы вызывают значительную травму для ребенка при выделении кисты. Атрезия сфинктера Одди создает технические трудности при ушивании дистального отдела холедоха.

Приводим наше наблюдение.

С., 3 лет, поступил 26/ХІІ 1968 г. с жалобами на небольшие боли в эпигастрии. Мать ребенка отмечает, что около 3 месяцев в животе над пупком пальпируется опухоль больших размеров. За последнее время ребенок похудел, плохо ест и жалуется на боли в области опухоли.

Ребенок развит соответственно возрасту, упитанность понижена, бледен. Легкие и сердце без изменения. Живот увеличен в размерах, в эпигастральной области видна округлая опухоль, приподнимающая переднюю брюшную стенку при глубоком вдохе. Весь эпигастральный отдел занят округлым образованием 10х12 см, тугоэласти­ческой консистенции. Образование фиксировано. Верхний полюс его неотделим от печени. При пальпации ребенок почти не чувствует боли.

Заподозрена киста печени и проведено клиническое обследование. Анализ крови не выявил отклонений от нормы, реакция крови на билирубин по Ван-ден-Бергу прямая, положительная, количество билирубина в крови по Бокальчуку — 102,4% (в день анализа у ребенка появилась желтуха). Ретропневмоперитонеография определила забрюшинное расположение опухолевидного образования, теневые кѳнтуры которого неотделимы от печени. На основании данных клинико-рентгенографическмх исследований у ребенка предположена киста печени со сдавлением желче­выводящих протоков.

17/I 1969 г. под поверхностным интубационным эфирно-закисно-кислородным наркозом произведена срединная лапаротомия (Б. Л. Еляшевич). При ревизии обнаружена киста, располагающаяся забрюшинно под правой долей печени. Двенад­цатиперстная кишка и головка поджелудочной железы распластаны на ее передней поверхности и сращены с ее капсулой. Произведена пункция кисты, получена свет­лая желчь. Методом гидравлической препаровки киста выделена из забрюшинного пространства. Обнаружено, что она исходит из общего желчного протока, а пузыр­ный проток исходит из правой стенки этой кисты. Часть общего желчного протока и печеночные правый и левый протоки резко расширены (до 6—8 мм). После отсе­чения препарата наложен анастомоз между культей общего желчного протока и тощей кишкой с брауновским соустьем. В ложе кисты подведены тампоны, брюшная полость зашита с введением микроирригатора. В течение операции АД дважды снижалось до 70/30. Гемотрансфузия и внутривенное введение гидрокортизона нор­мализовали давление.

Послеоперационное течение в первые сутки осложнилось гипертермическим синдромом. Через 3 часа после окончания операции температура поднялась до 41,6°. Мероприятия по снижению температуры (инъекция реопирина, аспирин, влаж­ные обертывания, лед на голову и пр.) эффекта не дали, и при явлениях гипертер­мии и острой сердечно-сосудистой недостаточности ребенок скончался через 9 часов после операции. Смерть наступила вследствие отека мозга, вызванного гипертермиче­ским синдромом на фоне большой травматичности оперативного вмешательства и печеночной недостаточности.

Настоящее наблюдение имеет целью предостеречь хирурга, встретившего врожденную кисту желчевыводящих протоков, от радикального вмешательства. Учи­тывая патогенез этих кист, следует предположить развитие у больных скрытой пече­ночной недостаточности. Послеоперационный период у детей, оперированных по поводу врожденных кист желчных протоков, может осложниться гипертермическим синдромом, который, как известно, нередко заканчивается летально. Операцией выбо­ра в этих случаях следует признать наложение цистр-еюноанастомоза с брауновским соустьем.