Теносклеропластическое удлинение мышцы при косоглазии

Аннотация

Среди хирургических методов лечения содружественного косогла­зия существенное место занимают операции, направленные на ослаб­ление «сильной» мышцы.

Полный текст

К операциям, ослабляющим ту или иную мышцу, относятся раз­ного типа рецессии и удлинения. Каждый из этих методов, наряду с положительными сторонами, имеет ряд недостатков. Так, при рецессии перемещение точки фиксации мышцы на склере более чем на 5 мм кзади от места ее естественного прикрепления может вызвать ограничение подвижности глаза и нарушение конвергенции. Вместе с тем смещение сухожилия на 5—6 мм не всегда достаточно для устра­нения косоглазия. Различные способы удлинения мышцы, сопряженные с множественными надрезами и последующим сшиванием удлиняемой мышцы, нередко приводят к рубцеванию и плоскостному сращению мышцы со склерой. В связи с этим Е. И. Ковалевский (1966) предлага­ет окутывать мышцу на месте хирургического вмешательства пленкой гетерогенной брюшины. Эта рекомендация в какой-то мере ограничива­ет возможность широкого применения метода удлинения мышцы.

Нам представлялась целесообразной разработка такого оператив­ного вмешательства ослабления «сильной» мышцы при содружествен­ном косоглазии, которое сочетало бы в себе как рецессию, так и удлинение мышцы. Мы считали важным достичь эту цель без значи­тельной травматизации оперируемой мышцы. Имелась также в виду возможность контролировать полученный эффект и вносить необходи­мые коррективы по ходу самой операции.

В настоящем сообщении излагается методика разработанной нами операции теносклеропластического удлинения мышцы при косоглазии в двух вариантах и результаты ее применения.

Первый вариант (рис. 1). Разрезают конъюнктиву и теноновую сумку в 6 мм от лимба параллельно ему. Выделяют сухожилие мышцы и на него накладывают 3 шва. Перерезают сухожилие впереди швов, как при обычной рецессии. Затем, отведя мышцу, отступя на 1 мм от культи сухожилия параллельно ей производят скребцом надрез склеры на треть ее толщины, длиной 6—7 мм. Заднюю губу надреза захватывают тонким хирургическим пинцетом и круглым ножом Филатова в сторону заднего полюса глаза на необходимую длину выкраивают четырехугольный лоскут из поверхностных слоев склеры. Мышцу пришивают к свободному краю склерального лоскута наложенными на нее ранее швами. Проверяют положение глаз. В случае гипоэффекта производят дополнительную отсепаровку скле­рального лоскута, но последний удлиняют не более чем на 5—6 мм. После этого накладывают швы на конъюнктиву. Протяженность отво­рачиваемого склерального лоскута определяется величиной угла косо­глазия с учетом, что 1 мм удлинения мышцы компенсирует 3° девиа­ции глазного яблока. Максимально возможное смещение мышцы кзади достигает 8—9 мм. При этом линией функциональной фиксации мышцы к глазному яблоку служит основание склерального лоскута, расположенного всегда не дальше 5 мм от первоначального места прикрепления мышцы.

Рис. 2.

При сходящемся косоглазии более 25° нами чаще всего произво­дится одномоментная теносклеропластика на обоих глазах, и тогда склеральный лоскут выкраивается в 2 раза меньшей длины, чем это необходимо при односторонней операции. Удобно бывает исправлять окончательное положение глаз дополнительной подсепаровкой скле­рального лоскута то на одном, то на другом глазу уже после подши­вания мышц к склеральным лоскутам.

Второй вариант (рис. 2). Подготовительные моменты опера­ции те же, что и при первом варианте. Мышцу не отсепаровывают. На сухожилие накладывают тенотомический крючок. В 0,5 мм впереди от места прикрепления мышц скребцом делают надрез склеры на всю ее длину и треть толщины. При помощи круглого ножа и тонкого хирур­гического пинцета поверхностный лоскут склеры вместе с прикреплен­ной к нему мышцей постепенно отсепаровывают кзади на необходимое расстояние.

Рис. 3.

Следует избегать чрезмерного истончения остающейся под лоску­том полосы склеры. Швов на мышцу не накладывают. Отсутствие повреждений мышцы способствует сохранению ее естественной силы и позволяет более правильно градуировать положение глаза. При сходящемся косоглазии свыше 25° операция может быть про­ведена одновременно на обоих глазах. Начинать удобнее с косящего глаза. В процессе операции легко исправить гипоэффект дополнитель­ной подсепаровкой склерального лоскута то па одном, то па другом глазу.

К настоящему времени памп проведено 42 операции теносклеро-пластики, из них 36 в I варианте и 6 во II. Первый вариант более прост по технике и легко выполним, второй несколько сложнее техни­чески, наблюдений по нему еще мало, но он подкупает бережным от­ношением к мышце, а также большими возможностями дозирования.

Оперированные больные 0ыли в возрасте от 5 до 49 лет. После операции правильное положение глаз и остаточная девиация до 5° получены у 32 больных, гипоэффект (до 10°) наблюдался у 10 боль­ных. Отдаленные результаты операции прослежены пока у 20 чел. (в течение 3—9 мес.). Они оказались стойкими.

Дети до и после хирургического вмешательства во всех необходи­мых случаях подвергались ортоптическому лечению.

Каких-либо осложнений, связанных с выкраиванием лоскута из госклеры, мы не наблюдали.

Выписка больных из стационара происходила в обычные сроки.